Chapitre 5 · Bonus · Cas 3

LOT-CRT avec un CRT-P Boston

Patient et épisode

Patient

  • Rythme sinusal avec bloc de branche gauche complet et une indication de resynchronisation. Un cas du Dr Racine, Université Laval, Québec
  • Un CRT-P Boston est implanté avec trois sondes : une sonde OD sur le port OD, une sonde de stimulation du système de conduction SelectSecure 3830 sur le port VD (IS-1), et une sonde VG quadripolaire sur le port VG (IS-4)

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une entrée de la liste ci-dessous

Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 1/10 — LOT-CRT avec un CRT-P Boston
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 2/10 — LOT-CRT avec un CRT-P Boston
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 3/10 — LOT-CRT avec un CRT-P Boston
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 4/10 — LOT-CRT avec un CRT-P Boston
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 5/10 — LOT-CRT avec un CRT-P Boston
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 6/10 — LOT-CRT avec un CRT-P Boston
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 7/10 — LOT-CRT avec un CRT-P Boston
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 8/10 — LOT-CRT avec un CRT-P Boston
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 9/10 — LOT-CRT avec un CRT-P Boston
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 10/10 — LOT-CRT avec un CRT-P Boston
  1. ECG 12 dérivations de départ : rythme sinusal avec bloc de branche gauche complet, un QRS large avec des ondes R crochetées en DI et aVL et de profondes ondes S de V1 à V3
  2. À l’implantation : la sonde 3830 vissée profondément dans le septum, dans la zone de la branche gauche ; une veinographie du sinus coronaire montre les veines latérales
  3. Une sonde VG quadripolaire dans une veine latérale, à côté de la sonde 3830 dans le septum et de la sonde OD : resynchronisation optimisée par la stimulation de la zone de la branche gauche (LOT-CRT)
  4. Radiographie thoracique après l’implantation : le CRT-P à gauche et ses trois sondes
  5. ECG 12 dérivations en LOT-CRT : chaque cycle stimulé (un spike avant chaque complexe), avec un QRS bien plus fin que le bloc de branche gauche de départ
  6. Rapport télétransmis : les valeurs « VD » sont celles de la sonde 3830 sur le port VD (onde R 13,2 mV, 384-388 Ω, seuil 0,8-1,1 V) ; sonde VG 476-503 Ω, seuil 0,3 V
  7. Programmation : DDD 50-170 bpm, DAV détecté 50-80 ms et DAV stimulé 90-140 ms, tous deux courts ; stimulation BiV avec une correction VG de 30 ms : la sonde 3830 (voie VD) stimule d’abord, la sonde VG 30 ms plus tard
  8. EGM temps réel : chaque événement atrial est détecté (AS) puis suivi de RVP (la sonde 3830), puis de LVP 30 ms plus tard, à chaque cycle : le DAV détecté court maintient la stimulation en avance sur la conduction propre du patient

Points à retenir

  • La LOT-CRT associe la stimulation de la zone de la branche gauche (ici une sonde 3830 dans le septum) à une sonde VG dans le sinus coronaire, quand la stimulation de la zone de la branche gauche seule ne corrige pas assez le bloc de branche gauche
  • Sur un dispositif de resynchronisation standard, la sonde du système de conduction va dans le port VD (IS-1) et la sonde du sinus coronaire dans le port VG (IS-4) : les mesures et les marqueurs « VD » sont ceux de la sonde du système de conduction
  • La correction VG fixe l’ordre : ici la sonde 3830 stimule d’abord, la sonde VG 30 ms plus tard. La régler, avec des DAV courts, sur l’ECG 12 dérivations pour le QRS le plus fin
  • Juger le résultat sur l’ECG 12 dérivations : ici le QRS stimulé est bien plus fin que le bloc de branche gauche de départ

Résumé

  • LOT-CRT sur un CRT-P Boston : la sonde 3830 dans la zone de la branche gauche sur le port VD et une sonde VG quadripolaire dans une veine latérale, stimulées avec la 3830 30 ms avant la sonde VG et des DAV courts. Le QRS stimulé est bien plus fin que le bloc de branche gauche de départ

Message clinique

LOT-CRT sur un dispositif de resynchronisation standard : la sonde de la zone de la branche gauche va dans le port VD et la sonde du sinus coronaire dans le port VG, si bien que les mesures et les marqueurs « VD » sont ceux de la sonde du système de conduction, et la correction VG (ici la sonde VG 30 ms après elle) se règle sur l’ECG 12 dérivations pour le QRS le plus fin

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

00:00

Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.