Chapitre 3 · Détection · Cas 2

Battements intermittents stimulés en VD seul chez un CRT-D RESONATE

Patient et épisode

Patient

  • CRT-D RESONATE X4 ; DDD 50-130 bpm, DAV détecté 70-100 ms, BiV avec correction VG 0 ms (99 % de stimulation BiV) ; stimulation VG LVTip1>>RV à 3,0 V @ 0,4 ms fixe avec Daily Trend (tendance), détection VG LVTip1>>LVRing2
  • Deux rapports télétransmis : le premier 4 ans et demi après l’implantation, sans alerte ; le second 8 mois plus tard, en VVI 40 avec stimulation VG LVRing3>>Can à 4,0 V @ 0,4 ms et détection VG LVRing2>>LVRing3, et aucune stimulation (0 %) depuis une consultation 2 mois après le premier rapport. Pourquoi certains cycles étaient-ils stimulés par le VD seul ?

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une entrée de la liste ci-dessous

Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 1/4 — Battements intermittents stimulés en VD seul chez un CRT-D RESONATE
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 2/4 — Battements intermittents stimulés en VD seul chez un CRT-D RESONATE
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 3/4 — Battements intermittents stimulés en VD seul chez un CRT-D RESONATE
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 4/4 — Battements intermittents stimulés en VD seul chez un CRT-D RESONATE
  1. EGM de présentation du premier rapport (voies A, VD, VG, Choc) : événements atriaux détectés (AS) à environ 55 bpm, chacun suivi d’une stimulation VG et VD. Ici un pic bref apparaît sur la seule voie VG (rien sur les voies A, VD ou Choc) : du bruit, détecté comme LVS 870
  2. À la fin du DAV détecté, le VD est stimulé (RVP 1098), mais la stimulation VG prévue avec lui tomberait 228 ms après la détection VG, dans la période de protection VG : elle est inhibée (Inh-LVP). Cycle stimulé au VD seul : le VG est activé tardivement (grande déflexion VG) et l’EGM de choc est plus large, avec une onde T plus ample
  3. Pour comparaison, un cycle BiV : AS 1065, puis LVP 0 et RVP 1065 ensemble (correction VG 0 ms) environ 100 ms plus tard ; une petite déflexion VG juste après la stimulation et un EGM de choc plus étroit
  4. Trois cycles plus loin, la même chose : un bruit de faible amplitude, puis un pic détecté sur la voie VG (LVS 853), RVP 1085 avec Inh-LVP et un nouveau cycle stimulé au VD seul : le bruit tombe juste avant la stimulation suivante, et la stimulation VG est perdue
  5. Tendances du même rapport, sans alerte : impédance de stimulation VG entre 750 et 1000 Ω sur 6 mois (839 Ω la veille du rapport), en dehors d’un pic vers 1230 Ω, 6 semaines environ avant le rapport
  6. Seuil VG quotidien (Daily Trend : la sortie reste à 3,0 V) : 1,1-1,6 V pendant 4 mois et demi, puis 1,4-1,9 V les 6 dernières semaines, et une fois 2,2 V quelques jours avant le rapport ; 1,5 V @ 0,4 ms la veille du rapport
  7. Huit mois plus tard (second rapport) : l’onde R VG quotidienne, environ 5 mV au début (5,7 mV lors de la consultation), tombe à 1-3 mV sur les 3 mois et demi précédant le rapport, avec des valeurs hautes isolées (jusqu’à 21 mV) ; 1,5 mV la veille du rapport
  8. Impédance de stimulation VG 690-830 Ω pendant 2 mois, puis au-dessus de 1000 Ω, plus de 3000 Ω certains jours et, sur les 2 mois et demi précédant le rapport, presque chaque jour : la sonde VG est défaillante
  9. Seuil VG d’environ 4,0 V (3,0-4,5 V) au début (3,3 V @ 0,4 ms lors de la consultation), puis 4,0-5,0 V sur les 3 mois et demi précédant le rapport ; la veille du rapport, le test ne donne pas de seuil mais « fusion events » (événements de fusion) : il n’a pas pu juger la capture VG

Points à retenir

  • Un cycle marqué Inh-LVP est stimulé par le VD seul : la voie VG a détecté quelque chose peu avant la stimulation VG prévue, qui a été inhibée. C’est un cycle de CRT perdu : le VG est activé tardivement et l’EGM de choc change
  • Des signaux brefs sur la seule voie VG, sans rien sur les EGM atrial, VD ou de choc, sont du bruit : ils orientent vers la sonde VG ou sa connexion
  • Dans les compteurs, ces cycles font passer le % VG sous le % VD (97 % contre 98 % la veille du premier rapport) : un petit écart, facile à manquer
  • Le bruit VG peut précéder de plusieurs mois la dérive des mesures : ici l’impédance (839 Ω) et le seuil VG (1,5 V) étaient presque normaux, et 8 mois plus tard l’impédance de stimulation VG dépassait 3000 Ω presque chaque jour. Après un bruit VG, surveiller la sonde VG de près, même si ses valeurs sont normales

Résumé

  • Un autre exemple d’artéfacts de bruit annonçant une défaillance de la sonde VG, cette fois sur un boîtier RESONATE. Un bruit sur la voie VG est détecté (LVS) et inhibe la stimulation VG suivante (Inh-LVP) : des cycles stimulés par le VD seul au milieu de la stimulation BiV. Huit mois plus tard, l’impédance de stimulation VG dépasse 3000 Ω presque chaque jour : la sonde VG est défaillante

Message clinique

Les cycles stimulés par le VD seul (Inh-LVP) sont des cycles de CRT perdus : quand un bruit sur la voie VG en est la cause, suspecter la sonde VG, même si son impédance et son seuil sont encore normaux

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

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Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.