Chapitre 3 · Détection · Cas 4

Perte intermittente de la stimulation VG malgré 99 % de stimulation VD

Patient et épisode

Patient

  • CRT-D RESONATE X4 ; DDD 60-140 bpm, rythme sinusal avec suivi atrial ; stimulation BiV avec décalage VG 0 ms, VG stimulé en LVTip1>>RV
  • Transmission LATITUDE à distance 7 mois après l’implantation : aucune alerte, mais les compteurs depuis l’implantation donnent 99 % de stimulation VD et seulement 86 % de stimulation VG. Pourquoi cet écart ?

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une entrée de la liste ci-dessous

Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 1/3 — Perte intermittente de la stimulation VG malgré 99 % de stimulation VD
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 2/3 — Perte intermittente de la stimulation VG malgré 99 % de stimulation VD
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 3/3 — Perte intermittente de la stimulation VG malgré 99 % de stimulation VD
  1. Pourcentage de stimulation, une valeur par jour sur les 6 mois précédant la transmission : le VD est stimulé sur 94 à 100 % des cycles (99 % le dernier jour) mais le VG sur 77 à 98 % seulement (87 %), sous le VD chaque jour, sans TA/FA (la ligne de fréquence VD pendant la TA/FA est vide) : sur certains cycles, le VD est stimulé sans le VG
  2. EGM de présentation de la transmission : rythme sinusal à environ 70 bpm (AS 813-858 ms) ; environ 100 ms après chaque AS, le VG et le VD sont stimulés ensemble (LVP 0, RVP 848 ; décalage VG 0 ms) : des cycles BiV, tous identiques
  3. 90 à 100 ms après l’AS, avant toute activité ventriculaire, une petite déflexion de la voie VG est détectée : un marqueur VG orange juste avant la RVP, son étiquette masquée par celle de la RVP. Elle ouvre la période de protection VG : la stimulation VG prévue juste après est supprimée (Inh-LVP) et seul le VD est stimulé (RVP 838)
  4. De même au cycle suivant (RVP 825, Inh-LVP). Ces cycles sont stimulés par le VD seul : les EGM VD et de choc changent, et le VG est activé tardivement, une grande déflexion VG environ 200 ms après la RVP, détectée en période réfractaire VG ([LVS])
  5. Les cycles suivants sont de nouveau stimulés en BiV (LVP 0, RVP 818) : la détection VG va et vient ; 6 des 36 cycles de l’EGM de présentation (30 s) sont stimulés par le VD seul
  6. Réglages : DAV détecté 95-110 ms : les ventricules sont stimulés 95 à 110 ms après chaque AS, si bien qu’un signal VG détecté 90 à 100 ms après l’AS tombe juste avant la stimulation. Avec un DAV détecté plus court, la stimulation VG arrive d’abord, et le signal tombe dans la période réfractaire VG qui la suit (LVRP 250 ms, trois lignes plus bas)
  7. Colonne de droite : le VG est détecté entre LVTip1 et LVRing2 (sensibilité VG CAG 1,0 mV, plus haut) et stimulé en LVTip1>>RV ; c’est ce dipôle de détection qui recueille le signal avant la RVP. Un autre vecteur de détection VG est l’autre réglage à essayer

Points à retenir

  • Comparer le % VG au % VD : un % VG inférieur au % VD (ici 86-87 % contre 99 %) signifie des cycles stimulés par le VD seul. Aucune alerte ne le signale : chercher des Inh-LVP sur les EGM
  • Inh-LVP signifie que la voie VG a détecté quelque chose peu avant la stimulation VG prévue : celle-ci est supprimée, le VD est stimulé seul et le VG est activé tardivement. Chacun de ces cycles est un cycle de CRT perdu
  • Une détection VG 90 à 100 ms après la détection atriale, avant toute activité ventriculaire, n’est pas un événement ventriculaire : ici, c’est probablement l’événement atrial (champ lointain atrial) recueilli par la sonde VG (détection LVTip1>>LVRing2)
  • Correction : raccourcir le DAV détecté, pour que le VG soit stimulé avant que le signal atrial n’atteigne la sonde VG (le signal atrial tombe alors dans la période réfractaire qui suit la stimulation), ou changer de vecteur de détection VG. Vérifier ensuite que le % VG remonte au niveau du % VD
Comment la surdétection des signaux atriaux par la sonde VG fait perdre la resynchronisation : la sonde VG détecte le signal atrial (LVS), la stimulation VG est inhibée (Inh-LVP) et le VD est stimulé seul : VD d’abord, VG en retard. ✓ = cycle stimulé en BiV, ✗ = cycle perdu pour la resynchronisation.
Comment la surdétection des signaux atriaux par la sonde VG fait perdre la resynchronisation : la sonde VG détecte le signal atrial (LVS), la stimulation VG est inhibée (Inh-LVP) et le VD est stimulé seul : VD d’abord, VG en retard. ✓ = cycle stimulé en BiV, ✗ = cycle perdu pour la resynchronisation.
Écran du programmateur, Settings – Normal Brady/CRT (un exemple) : sous LEADS se règle la configuration de stimulation et de détection de chaque sonde ; on peut y changer le vecteur de détection VG, et même désactiver la détection VG
Écran du programmateur, Settings – Normal Brady/CRT (un exemple) : sous LEADS se règle la configuration de stimulation et de détection de chaque sonde ; on peut y changer le vecteur de détection VG, et même désactiver la détection VG

Résumé

  • Cycles stimulés par le VD seul en rythme sinusal : la sonde VG détecte un signal à la fin du DAV détecté, probablement l’événement atrial (champ lointain), et la stimulation VG est supprimée (Inh-LVP)

Message clinique

En cas de suspicion de surdétection des signaux atriaux (champ lointain) sur la voie VG, faire une radiographie thoracique pour confirmer la position de la sonde VG et un test de seuil sous ECG. Sur une sonde quadripolaire, l’électrode distale, numéro 1, est la plus éloignée de l’oreillette. Si la sonde est bonne, la détection VG peut être désactivée (au programmateur, sous Leads, où l’on peut aussi changer le vecteur de détection VG)

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

00:00

Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.