Chapitre 3 · Discrimination · Cas 10
Discrimination double chambre et bi-tachycardie
Patient et épisode
Patient
- Homme de 59 ans ; myocardiopathie valvulaire mitrale avec fraction d’éjection altérée ; implanté d’un défibrillateur double chambre Teligen
Résumé
- Épisode diagnostiqué bi-tachycardie par le défibrillateur avec FA et TV
- A>V mais rythme stable et vecteurs discordants en tachycardie avec vecteur de référence
Le tracé
Touchez un numéro sur le tracé, ou une ligne de la liste ci-dessous
- FA avec conduction auriculo-ventriculaire relativement rapide et irrégulière
- Accélération brutale du rythme ventriculaire avec changement de morphologie des ventriculogrammes ; le rythme devient régulier
- Au troisième cycle consécutif en zone de TV, initiation de la détection d’un épisode d’arythmie ; à partir de cet intervalle, chaque intervalle atrial est classé comme inférieur ou supérieur au seuil de fibrillation auriculaire (chez ce patient, seuil programmé à 170 battements/minute, valeur nominale) ; c’est également à partir de ce cycle (5 cycles avant le marqueur épisode) que débute la mesure de la stabilité ; la variance moyenne est calculée sur ces 5 intervalles (4 variances)
- Après 8 cycles VT consécutifs, marqueur V-Epsd
- À partir de ce cycle, il reste 10 cycles jusqu’au marqueur V-Detect ; l’analyse de la corrélation des vecteurs est réalisée sur ces 10 cycles critère de stabilité de nouveau satisfait
- En fin de durée, diagnostic de bitachycardie et décision de traiter : FA (initialement au moins 6 intervalles atriaux sur 10 rapides puis en permanence au moins 4/10 rapides), rythme stable (stabilité mesurée < seuil de stabilité programmé) sans correspondance entre morphologie en tachycardie et morphologie de référence (pour moins de 3 battements/10, le vecteur est corrélé au vecteur de référence)
- Salve d’ATP (burst de 10 complexes)
- Probable échec du burst et poursuite de la bi-tachycardie
- Confirmation de la persistance de la tachycardie uniquement basée sur un argument de fréquence cardiaque (V-Detect); poursuite de la tachycardie ventriculaire (pas de discrimination en post ATP)
- Second burst
- Burst efficace et réduction de l’arythmie ventriculaire
Les points à retenir
- Ce tracé montre l’intérêt de coupler les discriminateurs pour le diagnostic de tachycardies complexes comme les bitachycardies ; la discrimination est opérée par étapes
- Étape 1, V>A : Faux
- Étape 2, au moins 3 cycles ventriculaires sur 10 corrélés : faux (RID-)
- L’analyse se poursuit (étape 3) avec une analyse de la stabilité et une recherche de FA
- L’analyse de seuil de fréquence Fib A recherche l’existence d’un rythme atrial rapide, en comparant les différents intervalles atriaux par rapport à un seuil programmé (seuil de fréquence Fib A) ; l’analyse atriale commence à l’initialisation de la détection de la tachyarythmie ventriculaire ; chaque intervalle atrial est classé plus rapide ou plus lent que l’intervalle du Seuil de la fréquence Fib A ; lorsque au moins 6 des 10 derniers intervalles sont considérés comme plus rapides que le Seuil de fréquence Fib A, l’appareil décrète qu’une FA est présente ; ce paramètre ne peut être programmé que conjointement avec la stabilité
- L’analyse de la stabilité s’effectue en mesurant le degré de variabilité des intervalles RR en tachycardie ; les différences entre cycles ventriculaires, ainsi qu’une différence moyenne, sont calculées tout au long de la Durée ; lorsque la Durée expire, la stabilité du rythme est évaluée en comparant la différence moyenne actuelle aux seuils Stabilité et Choc si instable programmés ; si la différence moyenne est supérieure aux seuils programmés, le rythme est déclaré instable ; des seuils indépendants sont disponibles pour les fonctions Stabilité (inhibitrice) ou Choc si instable
- L’idée de l’association entre les 2 critères stabilité/seuil de fréquence FibA est de traiter, les rythmes stables, les rythmes instables sans FA (rythme auriculaire < seuil de fréquence Fib A) mais de s’inhiber en présence d’un rythme instable avec fréquence atriale > seuil de fréquence Fib A (suspicion de FA conduite)
- Dans cet exemple, le dispositif retrouve un diagnostic de FA avec un rythme stable (diagnostic de bitachycardie) et les thérapies sont délivrées
Practice out loud
Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.
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Extrait de Boston Scientific DAI — cas cliniques par P. Bordachar, M. Strik, A. Thiyagarajah, S. Ploux. Publié par Cardiocases. Chaque marqueur numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste située en dessous ; touchez un marqueur sur le tracé ou une ligne de la liste.
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