Anévrysme ventriculaire gauche

Tracé
N° 54
Patient
Femme de 79 ans, diabétique, hypertendue ayant présenté un infarctus antéro-septal il y a 3 ans avec reperfusion tardive (H + 9 sur thrombose IVA proximale) ; fraction d'éjection ventriculaire gauche altérée (30%); nombreux épisodes de TV non soutenue ; consultation de routine;
Anévrysme ventriculaire gauche
Commentaires

Cette patiente présentait à l'échographie cardiaque une nécrose antéro-septo-apicale avec existence d'une poche anévrysmale antéro-apicale. A la suite d'un syndrome coronarien aigu, le segment ST revient généralement à la ligne isoélectrique après 2 semaines environ alors que les ondes Q persistent et que les ondes T s'aplatissent, se négativisent puis se normalisent. Un certain degré de sus-décalage peut persister au long cours principalement chez des patients avec infarctus antérieur surtout quand la reperfusion a été incomplète ou tardive et que la séquelle est transmurale, plus rarement  chez des patients avec infarctus inférieur. L'échographie retrouve dans certains cas une séquelle de nécrose étendue associée à la présence d'une poche anévrysmale avec une paroi affinée et des mouvements dyskinétiques qui peut se compliquer d'un thrombus mural à haut risque emboligène.  

L'aspect électrique caractéristique d'un anévrysme ventriculaire gauche a pu être défini  grâce à des confrontations anatomo-cliniques et angiographiques. Il comporte des anomalies persistantes de la repolarisation ventriculaire associées à une séquelle de nécrose. On retrouve donc:

  1. un sus-décalage persistant à distance de l'épisode coronarien aigu constitue le signe électrique le plus évocateur. Il peut exister une certaine variabilité chronologique dans la rémission des anomalies électriques aigües et il n'est légitime d'envisager une ectasie qu'après un minimum de 3 semaines à 1 mois. La zone anévrysmale dyskinétique ne peut générer elle-même au long cours un courant de lésion sous-épicardique. L'ascension persistante du segment ST pourrait donc provenir des tissus environnants (mouvement paradoxal du tissu de jonction ou lésion musculaire du tissu en périphérie de la zone ectasique par tension et étirement exercés par la cicatrice anévrysmale).
    Le sus-décalage présente certaines caractéristiques: a) sa topographie correspond à la zone de nécrose; b) il est le plus souvent observé dans les dérivations précordiales correspondant au territoire antérieur; c) il est stable d'un tracé à l'autre, permanent dans la durée, sans variations dynamiques; d) il est le plus souvent isolé sans aspect de sous-décalage en miroir; e) il est d'amplitude variable suivant les patients mais peut parfois atteindre 5 mm; la relation entre amplitude du sus-décalage et volume de la zone ectasique n'est pas linéaire; f) il peut être d'aspect concave ou convexe vers le haut; g) le sus-décalage disparait ou diminue généralement après chirurgie de l'anévrysme;
  2. des modifications de l'aspect du complexe QRS avec dans le même territoire que la lésion sous-épicardique une séquelle de nécrose (ondes Q plus ou moins rabotage des ondes R) très souvent associée à un trouble de conduction intra-ventriculaire (bloc pariétal témoin de l'altération de la séquence d'activation ventriculaire);
  3. les ondes T suivant le sus-décalage sont souvent inversées et peu amples T (à la différence des ondes T amples observées en phase aigüe lors d'un infarctus en cours de constitution). Un faible ratio entre amplitude de l'onde T et amplitude du complexe QRS qui précède est en faveur du diagnostic d'anévrysme.  
Exergue
L'existence d'un sus-décalage persistant à distance d'un infarctus transmural doit faire évoquer l'existence d'un anévrysme ventriculaire gauche.
Anévrysme ventriculaire gauche