Myopéricardite

Tracé
N° 68
Pathology
Patient
Homme de 31 ans suivi dans le cadre d'une vascularite (granulomatose de Wegener) hospitalisé pour douleur thoracique et dyspnée majeure; bilan biologique: augmentation des enzymes cardiaques et syndrome inflammatoire;
Myopéricardite
Myopéricardite
Myopéricardite
Commentaires

La granulomatose de Wegener est une vascularite nécrosante et granulomateuse des petits vaisseaux avec atteinte préférentielle des voies respiratoires. L'atteinte cardiaque est moins fréquente avec des présentations cliniques polymorphes. Ce patient avait présenté un épisode de myopéricardite relativement sévère.

Une myopéricardite correspond à une inflammation plus ou moins diffuse du myocarde et du péricarde avec mise en évidence de troubles de la cinétique segmentaire et/ou d'une augmentation de la troponine (myocardite) et de signes cliniques, électrocardiographiques ou échographiques de péricardite. Si l'IRM est aujourd'hui la technique diagnostique de référence, l'électrocardiogramme est le plus souvent anormal et permet de mettre en évidence l'association entre des signes en faveur d'une inflammation péricardique (anomalies diffuses de repolarisation atriales et ventriculaires transitoires) et d'une atteinte myocardique (anomalies plus localisées de la repolarisation).

  • sous-décalage du segment PQ: un sus ou sous-décalage du segment ST s'évalue par rapport à la ligne isoélectrique (fin de l'onde T début de l'onde P) en non pas par rapport au segment ST surtout dans les pathologies comme la myopéricardite où un sus ou sous-décalage du segment ST est possible. Un sous-décalage du segment PQ résulte d'anomalies de la repolarisation atriale et constitue un signe relativement spécifique de l'atteinte péricardique. Il peut être précoce dans l'évolution de la maladie, représenter le premier et unique signe électrocardiographique et disparaitre relativement rapidement. Comme pour les troubles de repolarisation ventriculaire, il peut être diffus mais est très rarement observé dans les dérivations aVR et V1 (comme chez ce patient, observation fréquente d'un sus-décalage dans ces dérivations). Son amplitude est généralement maximale en DII, V5 et V6;
  • sus-décalage du segment ST: même remarque que pour le segment PQ, le sus ou sous-décalage du segment ST s'évalue par rapport à la ligne isoélectrique. Le sus-décalage du segment ST peut survenir à la suite d'une inflammation du sac péricardique mais également en rapport avec une atteinte myocardique directe. L'aspect peut donc être plus ou moins typique de sus-décalage péricarditique (amplitude limitée < 5 mm, diffus avec possible sous-décalage en aVR et V5, concave dans sa partie initiale), ou de sus-décalage myocarditique (souvent plus localisé avec aspect pouvant être très proche de celui d'un syndrome coronaire aigu). La différentiation en pratique est souvent difficile, l'électrocardiogramme ayant peu de valeur pour diagnostiquer l'extension des lésions (atteinte restreinte au péricarde ou s'étendant au muscle myocardique);
  • ondes q: la présence d'ondes q est le témoin de l'atteinte myocardique mais est relativement rare et a tendance à disparaitre avec l'évolution à l'exception de certaines formes sévères;
  • ondes T négatives: la présence d'ondes T négatives diffuses survient généralement plus tardivement dans l'évolution de la maladie;

Comme pour la péricardite, il est d'usage de diviser l'évolution électrocardiographique en 4 phases (sus-décalage du segment ST, segment ST isoélectrique avec aplatissement des ondes T, négativation des ondes T, normalisation), même si la mise en évidence de cette séquence typique n'est documentée que chez moins de la moitié des patients avec myopéricardite.

 

 

Exergue
L'électrocardiogramme de myopéricardite associe signes caractéristiques de l'inflammation myocardique et signes de l'inflammation péricardique. Les derniers (sous-décalage du segment PQ, sus-décalage transitoire diffus du segment ST, ondes T négatives dans un second temps) prédominent généralement. L'aspect électrocardiographique d'une myopéricardite ressemble donc le plus souvent à celui d'une myocardite, la présence d'ondes q pouvant toutefois suggérer l'existence de l'atteinte myocardique.
Myopéricardite