Hypertrophie ventriculaire droite

Tracé
N° 20
Pathology
Patient
Femme de 57 ans présentant une hypertension artérielle pulmonaire primitive;
Hypertrophie ventriculaire droite
Commentaires

L’hypertrophie ventriculaire droite s’exprime sur l’électrocardiogramme en limitant la prépondérance des forces ventriculaires gauches ou en inversant le rapport. L’hypertrophie ventriculaire droite s’associe souvent à une rotation dans le sens horaire du ventricule droit qui devient antérieur, le ventricule gauche étant refoulé en arrière. L'aspect dans les dérivations précordiales droites, qui font face au ventricule hypertrophié, est fondamental. L’hypertrophie ventriculaire droite inverse le diagramme des dérivations précordiales en faisant prédominer les positivités en précordiales droites, en diminuant les positivités en précordiales gauches et en faisant apparaitre une négativité terminale (onde S) en précordiales gauches. Une autre anomalie caractéristique est l'existence d'une rotation axiale droite plus ou moins marquée du complexe QRS. Les signes électriques sont inconstants et varient avec l’âge et avec le degré d'hypertrophie.

La détection de l'hypertrophie ventriculaire droite par l'électrocardiogramme a une sensibilité médiocre; en effet, une hypertrophie discrète à modérée peut ne pas modifier l'aspect électrique, les anomalies devenant caractéristiques quand le rapport pondéral ventricule gauche/ventricule droit devient voisin de 1. A l'inverse, la spécificité n'est élevée que si plusieurs déformations sont présentes; en effet, chaque critère pris isolément manque de spécificité et peut être observé dans différentes pathologies.

On peut observer dans les dérivations précordiales droites:

  •  une prédominance de l'onde R en V1, V2 avec un aspect RS, Rs ou R exclusif; l’électrocardiogramme montre une onde R de grande amplitude (> 7 à 12 mm) dans les dérivations précordiales droites (V1, V2) avec une onde S de faible amplitude (< 2 mm) et un ratio R/S > 1; pris isolément ce critère est peu spécifique puisque l'on peut observer une augmentation de l'onde R en précordiales droites chez des patients avec séquelle de nécrose postérieure vraie (axe le plus souvent normal), avec myocardiopathie hypertrophique apicale (aspect caractéristique d'ondes T négatives géantes), avec pré-excitation ventriculaire postérieure ou latérale gauche, avec épanchement pleural important ou pneumothorax;
  • onde Q en V1 avec grande onde R: l'aspect qR est un signe hautement spécifique d'hypertrophie ventriculaire droite sévère; cette onde Q est probablement le résultat de l'hypertrophie du versant droit du septum qui accompagne celle de la paroi libre du ventricule droit; cet aspect peut également être observé chez un patient avec infarctus antéro-septal (onde Q en V1) et bloc de branche droit;
  • aspect rsR' en V1 en l'absence de tout trouble conductif: l’électrocardiogramme retrouve un complexe polyphasique rSR’ ou rsR' dans les dérivations précordiales droites proche de celui observé dans le bloc de branche droit incomplet ; plus le complexe rsR’ est étroit et plus l'onde R’ est de grande amplitude (R' > 5 à 10 mm et plus ample que l'onde r initiale), plus l’existence d’une hypertrophie ventriculaire droite est probable; cet aspect peut également être observé chez un patient avec bloc de branche droit incomplet, infarctus postérieur; il peut s'agir également d'une modification positionnelle (pectus excavatum) ou d'une variante de la normale;
  • un retard de la déflexion intrinsécoïde (>30 ms) en V1 et V2; elle n’est généralement pas retardée dans les dérivations précordiales gauches; 
  • la durée du QRS est rarement allongée; en effet, la fin de l’activation du ventricule droit est normalement plus précoce que celle du ventricule gauche et seule une hypertrophie ventriculaire droite très importante induit un allongement modéré de la durée du QRS;
  • anomalies secondaires de la repolarisation: un sous décalage du segment ST et une onde T négative peuvent être observés dans les dérivations précordiales droites; le sous-décalage du segment ST pourrait traduire quand il est marqué l’existence d’une ischémie fonctionnelle du myocarde montrant que le ventricule droit s’adapte mal aux contraintes de pression et de volume;

On peut observer dans les dérivations précordiales gauches:

  • les anomalies en V1 peuvent disparaitre en V2 ou se prolonger vers les précordiales  gauches;
  • une onde S profonde en miroir en V5, V6 associée avec une onde R de faible amplitude et donc avec un rapport R/S < 1; ce type d'anomalies peut être observé chez des patients avec un hémibloc antérieur gauche (axe gauche), un hémibloc postérieur gauche (axe droit mais absence d'ondes R amples en V1), un infarctus antérieur étendu;

On peut observer dans les dérivations périphériques:

  • une déviation axiale droite > 100 ou 110°;  il s'agit d'un signe de bonne valeur diagnostique  en l'absence d'infarctus du myocarde, de cardiopathie congénitale ou de bloc de branche; cet aspect peut également être observé chez des patients avec cœur vertical (sujets longilignes), avec hémibloc postérieur gauche, avec extension latérale d'un infarctus;
  • l'onde S peut être augmentée en DI: du fait de la prédominance droite cela peut s'accompagner d'une onde Q profonde présente dans la dérivation III donnant un aspect S1Q3;
  • un indice de Lewis inférieur correspond à : (amplitude de l'onde R en DI - celle de l'onde S en DI) + (amplitude de l'onde R en DIII - celle de l'onde S en DIII); une valeur inférieure à -14 est évocatrice d'hypertrophie ventriculaire droite;
  • une hypertrophie auriculaire droite: il s'agit d'un argument indirect fréquemment associé;

Il est difficile de faire la distinction entre prédominance ventriculaire droite physiologique du nourrisson et hypertrophie ventriculaire droite pathologique. En effet, chez le nouveau né, le tracé électrique peut réaliser de façon physiologique l’aspect que l’on retrouve chez l’adulte en présence d’une hypertrophie ventriculaire droite, le rapport des masses du ventricule droit et du ventricule gauche étant de 1/1. L’amplitude de l’onde R en V1 dépasse celle de l’onde R en V6 depuis la naissance jusqu’à l’âge de 6 mois. De 6 mois jusqu’à 1 an, ces 2 amplitudes sont égales ; après 1 an, l’onde R en V6 dépasse l’onde R en V1. L’onde R en V1 diminue progressivement au cours de la première et deuxième enfance.

Les arguments suivants suggèrent une hypertrophie ventriculaire droite chez le nourrisson: 1) onde R en V1 supérieure à 20 mm et sans onde S 2) déviation axiale droite au delà de 120° 3) troubles de la repolarisation s’étendant jusqu’à V4, V5. Plus le nombre de paramètres est élevé, plus le diagnostic est probable.

De même, la distinction entre dilatation et hypertrophie du ventricule droit peut s’avérer difficile d’autant plus qu’elles sont souvent associées. Schématiquement, lorsque la pression est élevée (hypertrophie) il existe essentiellement une augmentation d’amplitude dans les précordiales droites ; lorsque la dilatation est prépondérante, de grandes déflexions positives peuvent s’étendre jusqu’à V4, V5 avec présence de troubles de la repolarisation.

Hypertrophie ventriculaire droite
Exergue
Le diagnostic d'hypertrophie ventriculaire droite est basé sur la présence combinée de signes présents dans les dérivations périphériques et dans les dérivations précordiales: déviation de l'axe du QRS vers la droite, diminution de l'indice de Lewis, aspect particulier dans les dérivations précordiales droites (onde R ample, ratio R/S > 1).