Seuil VG sur sonde quadripolaire

Tracé
N° 4
Constructeur Medtronic Prothèse CRT Chapitre Stimulation ventriculaire gauche
Patient

Homme de 62 ans implanté d’un défibrillateur triple chambre Viva Quad XT CRT-D dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique avec bloc de branche gauche, connecté à une sonde MedtronicTM quadripolaire 4298; implantation difficile avec présence de veines latérales de petit calibre et veine inférieure de gros calibre remontant le long de la paroi latérale; existence de seuils élevés dans la partie apicale avec stimulation phrénique; positionnement d’une sonde quadripolaire; seuil ventriculaire gauche réalisé dans les différentes configurations de stimulation (stimulation DDD 90 battements/minute, décrément en amplitude, largeur d’impulsion 0.4 ms).

Tracé
  1. seuil de stimulation ventriculaire gauche en configuration VG1 – spire VD;
  2. perte de capture VG (seuil à 0.5 V/0.4 ms); absence de stimulation phrénique;
  3. seuil de stimulation ventriculaire gauche en configuration VG1 – VG2;
  4. perte de capture VG (seuil à 0.75 V/0.4 ms); absence de stimulation phrénique;
  5. seuil de stimulation ventriculaire gauche en configuration VG1 – VG3;
  6. perte de capture VG (seuil à 0.5 V/0.4 ms); absence de stimulation phrénique;
  7. seuil de stimulation ventriculaire gauche en configuration VG1 – VG4;
  8. perte de capture VG (seuil à 1 V/0.4 ms); stimulation phrénique jusqu’à une valeur de 2 V/0.4 ms;
  9. seuil de stimulation ventriculaire gauche en configuration VG2 – spire VD;
  10. perte de capture VG (seuil à 2.75 V/0.4 ms); absence de stimulation phrénique;
  11. seuil de stimulation ventriculaire gauche en configuration VG2 – VG1;
  12. perte de capture VG (seuil à 2.75 V/0.4 ms); absence de stimulation phrénique;
  13. seuil de stimulation ventriculaire gauche en configuration VG2 – VG3;
  14. perte de capture VG (seuil à 6 V/0.4 ms); absence de stimulation phrénique;
  15. seuil de stimulation ventriculaire gauche en configuration VG2 – VG4;
  16. perte de capture VG (seuil à 6 V/0.4 ms); stimulation phrénique jusqu’au seuil de stimulation;
  17. seuil de stimulation ventriculaire gauche en configuration VG3 – spire VD;
  18. perte de capture VG (seuil à 4.75 V/0.4 ms); absence de stimulation phrénique;
  19. seuil de stimulation ventriculaire gauche en configuration VG3 – VG1;
  20. perte de capture VG (seuil à 2.75 V/0.4 ms); absence de stimulation phrénique;
  21. seuil de stimulation ventriculaire gauche en configuration VG3 – VG2;
  22. perte de capture VG (seuil à 8V/1.5 ms); absence de stimulation phrénique;
  23. seuil de stimulation ventriculaire gauche en configuration VG3 – VG4;
  24. perte de capture VG (seuil à 5.5 V/1.5 ms); stimulation phrénique jusqu’au seuil de stimulation;
  25. seuil de stimulation ventriculaire gauche en configuration distale VG4 – spire VD;
  26. perte de capture VG (seuil à 8 V/0.4 ms); stimulation phrénique jusqu’au seuil de stimulation;
  27. seuil de stimulation ventriculaire gauche en configuration VG4 – VG1;
  28. perte de capture VG (seuil à 2.75 V/0.4 ms); stimulation phrénique jusqu’au seuil de stimulation;
  29. seuil de stimulation ventriculaire gauche en configuration VG4 – VG2;
  30. perte de capture VG (seuil à 8 V/1.5 ms); stimulation phrénique jusqu’au seuil de stimulation;
  31. seuil de stimulation ventriculaire gauche en configuration VG4 – VG3;
  32. perte de capture VG (seuil à 8 V/1.5 ms); stimulation phrénique jusqu’au seuil de stimulation.
Commentaires

Ces tracés montrent les différents options de programmation disponibles lorsqu'une sonde quadripolaire ventriculaire gauche est implantée. Devant la multitude des configurations possibles, le choix de la programmation peut s'avérer complexe même si il existe un certain nombre d'évidences. Dans un premier temps, il paraît logique d’éviter toutes les configurations associées avec une stimulation phrénique qui est souvent mal supportée par le patient. De même, les seuils de stimulation variant sensiblement en fonction de l'électrode utilisée, d’une valeur très satisfaisante (<1Volt pour 0.4 ms) à des valeurs proches des capacités  maximales du dispositif, il parait souhaitable de ne pas sélectionner une configuration conduisant à une usure prématurée des batteries. Un certain nombre de configurations répondent à ces 2 premiers critères (absence de stimulation phrénique, nécessité de faible amplitude de stimulation). Le critère hémodynamique pourrait alors être pris en compte pour les départager. La littérature est riche en termes de publications évaluant l'impact du site de stimulation ventriculaire gauche sur le degré de réponse à la resynchronisation. Malheureusement, les résultats sont controversés et suggèrent l'existence de variations inter-individuelles importantes sans possibilité de définir un même site optimal universel. Il semble toutefois qu'une position apicale soit à éviter ce qui permet d'éliminer encore un certain nombre de configurations. Les 4 électrodes sur ce type de sondes sont relativement espacées : chez ce patient, l’électrode distale (VG1) était positionnée dans une région latérale alors que l’électrode proximale (VG4) était positionnée en regard d'une région plus apicale (sonde positionnée dans une veine inférieure se poursuivant dans une veine latérale plus basale). Les variations électrocardiographiques sont relativement peu visibles sur la dérivation utilisée pour l’évaluation du seuil. En revanche, l’électrocardiogramme 12 dérivations retrouvait des modifications importantes de l’aspect du QRS stimulé en fonction de la configuration choisie. L’activation électrique étant différente, il paraît plausible d’envisager également un degré de réponse différent en fonction de la configuration choisie. Cependant, en l'absence de méthode validée permettant de comparer le degré de réponse à attendre en fonction du site de stimulation choisi, il reste très difficile de faire son choix de programmation en se basant sur un éventuel bénéficie clinique supérieur. La possibilité de choisir un site de stimulation sans stimulation phrénique avec un seuil de stimulation acceptable tout en diminuant le risque de déplacement (possibilité de pousser les sondes plus en distalité dans la veine) constitue le principal avantage apporté par les sondes quadripolaires. Cela permet effectivement d'augmenter le pourcentage de patients avec stimulation ventriculaire gauche effective. Les nouveaux dispositifs permettent une stimulation double-VG avec 2 électrodes ventriculaires gauches actives en même temps. L'intérêt clinique de ce type de programmation reste à démontrer. De surcroit, la consommation est augmentée avec un impact non négligeable sur la durée de vie des batteries.

Chez ce patient, la configuration sélectionnée a été VG1/Spire VD qui permettait d’obtenir un seuil satisfaisant et l’absence de stimulation phrénique. 

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