Discrimination simple chambre

Tracé
N° 30
Constructeur Medtronic Prothèse DAI Chapitre Discrimination
Patient

Patient avec myocardiopathie ischémique implanté d'un défibrillateur simple chambre (Virtuoso VR) et présentant de multiples épisodes de TV; ce tracé permet de détailler les 3 différents paramètres de discrimination disponibles sur un défibrillateur simple chambre. 

Tracé

Le graphe montre un épisode de tachycardie réduit par un burst. 

  1. sur l'EGM, on retrouve initialement un rythme lent et régulier;
  2. accélération brutale et tachycardie monomorphe, relativement régulière avec une morphologie des complexes QRS significativement différente par rapport à celle des complexes initiaux; les 3 discriminants (début brutal, stabilité, morpholog) sont en faveur d'une TV;
  3. quand le compteur de TV est rempli, un burst est délivré;
  4. réduction de l'arythmie et retour à la morphologie initiale;
  5. dans le texte, on peut voir que les 8 complexes analysés ont une morphologie différente par rapport à la référence avec un pourcentage inférieur à la valeur seuil (similitude à 70%); les paramètres de démarrage brutal et de stabilité sont programmés sur ON avec les valeurs nominales;
  6. l'analyse du Morpholog est sur moniteur et n'est donc pas intégrée pour cet épisode dans l'algorithme de discrimination.  
Commentaires

Dans un défibrillateur simple-chambre MedtronicTM, différents critères de discrimination peuvent être programmés isolément ou en association: le démarrage brutal, la stabilité du cycle de la tachycardie et l'analyse de la morphologie des complexes ventriculaires (Morpholog).

Le critère de démarrage brutal s'applique pour les zones de TV et de TVR via TV mais pas pour les zones de FV ou de TVR via FV, lors de la phase de détection initiale mais pas durant la phase de redétection. Ce critère de discrimination repose sur le principe qu’une tachycardie sinusale commence progressivement alors qu’une tachycardie ventriculaire débute brutalement; une tachycardie à accélération progressive (critère de démarrage brutal non rempli) n'est pas considérée par le dispositif comme une TV et n'est donc pas traitée. En pratique, le dispositif compare la durée moyenne de 4 cycles consécutifs avec la durée moyenne des 4 cycles qui précèdent. Un pourcentage minimal d'accélération programmable entre ces 2 séries de 4 cycles définit un démarrage brutal. Tant que le démarrage est considéré comme progressif, même si la durée de l'intervalle correspond à la zone de TV, la détection est retardée, l'évènement est marqué VS et l'annotation "Démarrage brutal" apparaît sur le tracé. Il existe un certain nombre de limites à ce paramètre: même si le début d’une tachycardie ventriculaire est habituellement brutal, une tachycardie ventriculaire peut débuter après une tachycardie sinusale (TV survenant dans un contexte catécholergique) ou s’accélérer progressivement.

Le critère de stabilité s'applique pour les zones de TV et de TVR via TV mais pas pour les zones de FV ou de TVR via FV (même chose que pour le démarrage brutal), lors de la phase de détection initiale et également durant la phase de redétection (différence par rapport au démarrage brutal). Il s'agit du seul critère de discrimination qui s'applique en redétection. Ce critère de discrimination repose sur le principe que la conduction atrio-ventriculaire lors d'un épisode de fibrillation auriculaire conduite est généralement irrégulière et engendre une fréquence ventriculaire instable alors qu’un épisode de tachycardie ventriculaire est le plus souvent associé avec une fréquence ventriculaire stable; une tachycardie irrégulière (critère de stabilité non rempli) n'est pas considérée par le dispositif comme une TV et n'est donc pas traitée. En pratique, l'analyse de la stabilité débute quand le compteur de TV est au moins à 3. Le dispositif compare la durée d'un cycle ventriculaire avec la durée des 3 cycles précédents. Quand la différence entre un intervalle ventriculaire et un des 3 intervalles précédents est supérieure à l'intervalle de stabilité programmé, le rythme est jugé instable, le cycle est classé VS, le compteur de TV est remis à 0 et l'annotation "Réinitialisation: Stabilité" apparaît sur le tracé. Il existe également un certain nombre de limites à ce paramètre: le caractère régulier ou irrégulier de la tachycardie est imparfaitement discriminant car une fibrillation auriculaire rapide (> 180 battements/minute) est habituellement régulière et certaines tachycardies ventriculaires sont polymorphes et irrégulières en début d‘épisode.

Le Morpholog (analyse de la morphologie) ne fonctionne que pour des fréquences cardiaques inférieures à la limite programmée de tachycardie supra-ventriculaire (TSV) qui est programmable indépendamment des zones de tachycardie (peut donc fonctionner en zone de FV si la limite de TSV est inclue dans la zone de FV) et lors de la détection initiale. Ce critère de discrimination repose sur le principe qu’un complexe ventriculaire conduit durant une tachycardie supra-ventriculaire a le plus souvent la même morphologie que les complexes enregistrés en l'absence de tachycardie; une tachycardie avec des complexes ventriculaires de morphologie similaire à celle d'un complexe de référence enregistré en rythme sinusal n'est pas considérée par le dispositif comme une TV et n'est donc pas traitée. En pratique, le dispositif compare la morphologie des 8 complexes QRS précédant la détection de la tachycardie à une morphologie de référence. Si au moins 6 des 8 derniers complexes diffèrent de la morphologie de référence, le dispositif diagnostique un épisode de TV. Si à l'inverse, au moins 3 complexes sont jugés similaires, le dispositif diagnostique un épisode de TSV et le compteur de TV est remis à 0. Le seuil de similitude est programmable (40, 43, …, 70, …, 97 %). Le dispositif utilise l'EGM2 pour définir la référence et analyser la morphologie pendant la tachycardie. Le recueil du signal de référence est une étape indispensable au bon fonctionnement de ce paramètre et peut être réalisé au moment de l'interrogation mais également automatiquement et de façon répétée par le dispositif (Recueil auto : Marche  avec recueil toutes les 17 minutes). Le dispositif recueille alors 6 complexes en "rythme sinusal normal" et calcule un premier complexe de référence moyen puis un complexe supplémentaire toutes les 10 secondes pendant 700 secondes. La qualité du signal de référence est confirmée avec une comparaison entre le complexe de référence et un complexe recueilli toutes les 17 minutes. L’analyse comparative de la morphologie des électrogrammes en rythme sinusal et en tachycardie permet parfois un diagnostic de quasi-certitude. S’il n’y a aucune différence dans l’aspect du ventriculogramme entre tachycardie et rythme sinusal, il est probable que la tachycardie soit d’origine supra-ventriculaire. En revanche, si les signaux diffèrent, il n’est pas possible d’affirmer le diagnostic car il peut soit s’agir d’une tachycardie ventriculaire soit d’une tachycardie supra-ventriculaire avec aberration de conduction. Le Morpholog peut être programmé dans un premier temps en mode « Moniteur » et n’être activé qu’après vérification de son bon fonctionnement.

Quand les 3 paramètres sont programmés sur Marche, le diagnostic de TV requiert donc un démarrage brutal (validé le plus souvent au début de l'épisode) et une stabilité des cycles ventriculaires (tout au long de la tachycardie en détection initiale et en redétection) et un changement de la morphologie des complexes QRS (évaluée sur les 8 derniers cycles avant que le compteur ne soit rempli). 

Autres articles qui pourraient vous intéresser
TV et discrimination simple chambre
Tracés Pacing & Defibrillation