Surdétection de l'onde T

Tracé
N° 19
Constructeur Medtronic Prothèse DAI Chapitre Surdétection
Patient

Patient implanté d'un défibrillateur simple chambre (Ptotecta XT VR) dans le cadre d'une myocardiopathie ischémique; ce tracé permet d'illustrer l'aspect caractéristique du graphe lors d'une surdétection de l'onde T.

Tracé

Le graphe montre un aspect en rail pouvant correspondre à la surdétection d'un signal cardiaque physiologique surnuméraire (onde T, onde P, double comptage de l'onde R); on retrouve ici un cycle relativement court et un cycle plus long; cette surdétection survient dans un contexte de tachycardie sinusale (100 battements/minute).

  1. l'EGM montre une alternance entre 2 signaux de morphologie différente, un signal "aigu" haute fréquence correspondant au complexe QRS et un signal plus "mou" basse fréquence correspondant à l'onde T; on retrouve également une alternance entre les cycles: un cycle court (250 ms) et un cycle plus long (360 ms). 
Commentaires

La surdétection de l'onde T reste aujourd'hui un problème significatif de la prise en charge des patients implantés d'un défibrillateur car elle peut s'accompagner de la survenue de thérapies inappropriées particulièrement à l'effort (quand les espaces RT et TR correspondent à la zone de FV du fait de la tachycardie sinusale). Une surdétection de l'onde T est associée avec un aspect typique d'alternance entre 2 signaux morphologiquement différents, un signal à haute fréquence (onde R) et un signal à basse fréquence (onde T). Le dispositif compte pour chaque cycle cardiaque l'onde R et l'onde T comme un second signal supplémentaire entrainant un doublement de la fréquence cardiaque. L'alternance de la durée des cycles (intervalles RT et intervalles TR) est généralement marquée pour des fréquences lentes (intervalles RT courts et TR longs) mais est souvent moindre à l'effort (intervalles RT et TR à peu près équivalents) ou pour les patients avec QT long.

Trois conditions électrophysiologiques différentes peuvent conduire à la surdétection de l'onde T sur ventricule spontané:

  1. onde T retardée: cet aspect est classique chez les patients avec syndrome du QT long où la repolarisation est retardée; l'onde T survient au moment où la sensibilité ventriculaire est maximale. Dans ce type de canalopathie, il existe de surcroit un risque de modifications dynamiques de la durée de l'espace QT induites par les catécholamines mais également de la morphologie et de l'amplitude de l'onde T majorant le risque de thérapies inappropriées à l'effort;
  2. onde T de grande amplitude et onde R normale: cet aspect est observé préférentiellement chez des patients avec myocardiopathie hypertrophique, syndrome du QT court, certaines formes de QT long, certaines anomalies métaboliques (hyperkaliémie, hyperglycémie) et certaines causes réversibles d'anomalies de la repolarisation (alcoolisation aigue); 
  3. onde R de petite amplitude (cas le plus fréquent): quand l'onde R est de petite amplitude, la probabilité de surdétection de l'onde T augmente (adaptation du niveau de sensibilité en fonction de l'amplitude du signal précédent). Quand l'onde R est de petite amplitude, le dispositif atteint rapidement des niveaux élevés de sensibilité favorisant la surdétection de l'onde T particulièrement à l'effort (possible diminution de l’amplitude de l’onde R et légère augmentation de l’amplitude de l’onde T). Une baisse brutale et rapide de l'amplitude de l'onde R après l'implantation peut correspondre à un micro-déplacement de la sonde. Une onde R de petite amplitude peut également être observée chez les patients avec dysplasie arythmogène du ventricule droit, syndrome de Brugada, sarcoïdose cardiaque ou myocardiopathie dilatée altérant le ventricule droit. Les options de reprogrammation sont limitées dans ce cadre, toute réduction de la sensibilité ventriculaire étant associée avec un risque majeur de sous-détection d'une FV.