Intérêt de l’optimisation du positionnement du Holter implantable

Tracé
N° 1
Constructeur Medtronic Prothèse HOLTER IMPLANTABLE Chapitre Reveal DX / Reveal XT
Patient

Femme de 64 ans avec antécédent d’infarctus inférieur et fraction d’éjection conservée à 58%. Trois épisodes de syncope à l’emporte-pièce sans contexte évident. L’ECG retrouve un rythme sinusal et un bloc de branche droit incomplet associé à une séquelle de nécrose inférieure. Le reste du bilan incluant une exploration électrophysiologique et une stimulation ventriculaire programmée est négatif. Juste avant la pose du Holter implantable (Reval XT), optimisation de la position du dispositif à l’aide du Vector Check.

Tracé

Les quatre tracés sont réalisés avec le même niveau de détection et le même degré d’amplification. Le dispositif est positionné au niveau du quatrième espace intercostal de façon horizontale sur le premier tracé (15 heures) avec verticalisation progressive pour finir à midi sur le dernier tracé. Sur ces 4 tracés, l’ensemble des ventricules est correctement détecté et étiqueté par l’appareil (VS). Ceci suggère donc un bon fonctionnement quel que soit le positionnement.

  1. sur le premier tracé, les ventriculogrammes sont amortis et impossibilité de visionner les ondes P ni les ondes T;
  2. l’amplitude des QRS est un petit peu plus importante et on peut distinguer des ondes T de petite amplitude;
  3. l’amplitude des ventriculogrammes est légèrement supérieure mais l’identification des ondes T et ondes P reste difficile;
  4. le dernier tracé permet indiscutablement une détection correcte des ventriculogrammes avec identification nette des ondes P et des ondes T; les signaux sont stables avec très peu de variations de signal entre les complexes en termes de morphologie et d’amplitude; cette dernière position a été choisie pour cette patiente. 
Commentaires

Depuis son introduction il y a une vingtaine d’années, le Holter implantable s’est positionné comme un outil diagnostique de référence dans le cadre des syncopes inexpliquées. La syncope représente un problème majeur de santé publique puisque entre 40 et 50% de la population générale a déjà vécu l'expérience d'un épisode de syncope dans sa vie et que les syncopes comptent pour 1 à 6% des admissions hospitalières. Si l'anamnèse, l'interrogatoire et l'examen clinique permettent un diagnostic de certitude chez une majorité de patients présentant des syncopes réflexes, la rentabilité des investigations conventionnelles est bien moindre dans le cadre des syncopes cardiaques. La corrélation entre symptômes et enregistrement électrocardiographique représente le gold standard mais reste difficile à obtenir avec les méthodes traditionnelles de monitorage de l’électrocardiogramme de par le caractère sporadique de la symptomatologie. Le Holter implantable est un appareil positionné en sous-cutané dans la région sous-clavière gauche et qui permet l’enregistrement en boucle d’une piste électrocardiographique bipolaire sur une période de temps prolongée ambulatoire. Le dispositif a une mémoire roulante qui enregistre et mémorise l’électrocardiogramme suite à l’activation par le patient ou un témoin au décours d’un épisode symptomatique mais enregistre également automatiquement des électrocardiogrammes en fonction de critères de détection pré-programmés. Les évolutions technologiques, s'inscrivant dans le cadre du développement des nanotechnologies et de la télécommunication, ont permis la miniaturisation du moniteur et la possibilité d'interrogation à distance avec en point d'orgue la mise sur le marché du Reveal Linq. Dans un premier temps nous allons analyser le fonctionnement des dispositifs plus anciens (Reveal DX, Reveal XT) à travers quelques tracés significatifs puis terminerons par des enregistrements de Reveal Linq permettant d'illustrer les avancées apportées par ce nouveau dispositif.  

L’implantation d’un Holter implantable type Reveal DX ou Reveal XT est habituellement réalisée sous anesthésie locale dans la salle où sont implantés les stimulateurs cardiaques. Après désinfection large de la région thoracique gauche, le dispositif est positionné entre le premier espace intercostal et la quatrième côte. La qualité des futurs tracés enregistrés, la possibilité d’éviter la surdétection de parasites saturant les mémoires et la possibilité de correctement discriminer les différents types d’arythmie dépendent directement de l’optimisation de la procédure d’implantation. Deux éléments sont à privilégier :

  1. l'optimisation du recueil des ondes R: l'emballage est équipé d’un outil de mapping, le Reveal Vector Check, qui permet de sélectionner le site optimal sans déstériliser le dispositif lui-même. Le Vector Check est équipé de 2 électrodes éloignées d’environ 4 cm, ce qui correspond à l’espacement des électrodes du dispositif. Ces électrodes sont reliées à celles du dispositif à une extrémité et sont au contact de la peau du patient à l’autre. La qualité des signaux détectés peut être vérifiée à l’aide du programmateur. De petites variations d’orientation du dispositif peuvent s’accompagner de variations importantes d’amplitude et de morphologie des signaux détectés. Il existe deux types possibles d’enregistrement : les enregistrements déclenchés par le patient à la suite de la survenue de symptômes et les enregistrements automatiques en rapport avec la détection d’une bradycardie ou d’une tachycardie. Lors d’un enregistrement déclenché par le patient, une visualisation correcte des ondes P, des ondes R et des ondes T facilite la différenciation entre tachycardie ventriculaire et tachycardie supra-ventriculaire mais également entre pause sinusale et épisode de bloc auriculo-ventriculaire. A l’opposé, l’enregistrement automatique est basé uniquement sur l’analyse du rythme ventriculaire et sur le comptage des ondes R, la spécificité pouvant être altérée par une sur-détection des ondes P ou des ondes T par le dispositif. Un positionnement satisfaisant permet un compromis entre ces 2 contraintes et est associé avec la détection d’ondes R de grande amplitude (≥0.3mV), stables en morphologie et en amplitude, la visualisation satisfaisante des ondes P et des ondes R avec toutefois des rapports R/T et R/P importants et avec une absence de détection des ondes P et T par l’appareil;
  2. la réduction du risque de surdétection de parasites musculaires: pour garantir la fiabilité de la détection automatique des épisodes, il est important de réduire au maximum les mouvements du dispositif dans la poche. La poche ne doit donc pas être trop grande pour éviter les mouvements ni trop petite pour éviter l’extériorisation du dispositif. Il est possible d’utiliser les trous de suture de la tête du boîtier pour fixer le dispositif aux tissus sous-cutanés et minimiser la rotation et la migration du dispositif après son implantation;

Une fois le dispositif implanté, il faut configurer la détection et le recueil des données puis remettre au patient l’assistant patient en lui indiquant comment l’utiliser.