Des syncopes inexpliquées sur un PM triple chambre.

Il s'agit d'un patient de 83 ans, implanté en 2000 d'un PM double chambre pour BAV3 (patient dépendant), up-gradé en 2007 pour reynchronisation Bi-ventriculaire sans DAI (FEVG 40%).

Un changement de boitier a été réalisé le 4 juin 2014 (boitier SJM Anthem RF 3212 CRT-P).

Depuis, le patient décrit plusieurs épisodes de syncopes type Adam-Stokes lorsqu'il utilise des appareils électroniques (télephone sans fil notamment). Le dernier épisode en date du 27 octobre 2014 le conduit aux urgences pour traumatisme facial.

Le contrôle du PM est le suivant :

- Programme en DDD60bpm, sonde VD réglée à 0,25V pour 0,05ms (devant stimulation VD désagréable, pour laisser une stimulation VG seule).

- Fonctionnement normal des sondes aux tests (impédance, détection, stimulation).

Un seul tracé dans les mémoires attire notre attention, et il date du 5 juin 2014 (PDF ci-joint).

Le mécanisme aboutissant aux syncopes semble très atypique, associant une surdetection atriale et un cross-talk A-V.

En effet, le tracé comporte 3 phases :

1) une stimulation atriale à 60bpm, avec un cross talk A-V à 55ms, entrainant une inhibition ventriculaire. Mais étonnement, le patient n'a jamais syncopé au repos! Les épisodes d'inhibition ventriculaire sur cross-talk simple ne doivent donc pas être assez longs pour entrainer une syncope, et ce cross talk semble paroxystique. (AP=24% et BP> 99%)

2) une interférence exterieure entrainant une surdétection essentiellement auriculaire (et un évenement ventriculaire).

3) une commutation de mode avec stimulation atriale rapide, probablement une stimulation anti-TRE. Cette stimulation, associée au cross-talk A-V, entraîne une inhibition ventriculaire de durée indéterminée (fin de l'épisode).

Malheureusement, c'est le seul tracé de ce type enregistré, puisque les épisodes de TRE sont décomptés (163 épisodes) mais ne sont pas mémorisés.

Ce phénomè,e a pu être favorisé par une détection ventriculaire réglée en bipolaire BiV. Par ailleurs, le blanking ventriculaire maximal réglable est de 52 ms alors que les évenements BiS surviennent 55ms après la stimulation atriale.

Le problème devrait être résolu par les réglages suivants:

- Détection ventriculaire en bipolaire VD seul

- Stimulation auriculaire bipolaire

- Désactivation des thérapies anti-TRE (l'over-driving sur FA était déjà désactivé).