Dysfonction de sonde

Généralités

La sonde constitue le maillon faible du système de défibrillation avec un pourcentage de dysfonction variable en fonction des modèles. Une rupture de sonde peut entrainer la survenue de thérapies inappropriées multiples pouvant grever la qualité de vie des patients implantés. Devant une suspiscion de rupture de sonde, différents examens et mesures doivent être réalisés:

  1. radiographie du poumon: les anomalies radiographiques ne sont pas systématiques et un aspect typique de fracture de sonde n'est pas observé dans plus de 50% des cas.
     
  2. mesures répétées des impédances de stimulation et de défibrillation: les dernières générations de défibrillateur réalisent des mesures périodiques (quotidiennes) des impédances avec une bonne corrélation entre mesure infra-liminaire et mesure réelle sur un choc haute amplitude effectivement délivré. L'existence d'une valeur anormale ou de variations importantes dans les mesures quotidiennes (rupture de la courbe d'impédance) peut révéler une dysfonction de sonde avec toutefois une sensibilité modérée. En effet, un nombre important de patients présente une dysfonction de sonde révélée par l'existence d'épisodes de surdétection sans mesure anormale d'impédance ou sans variation abrupte des valeurs. Une valeur basse d'impédance est en faveur d'une rupture d'isolant (fuite de courant), une valeur haute en faveur d'une rupture du conducteur (perte de continuité du circuit de défibrillation).
     
  3. évaluation des seuils de détection et de stimulation: l'altération des paramètres standards de stimulation est souvent tardive; la sensibilité d'une baisse de la détection ventriculaire ou une augmentation des seuils de stimulation pour prédire une rupture de sonde est donc très faible.
     
  4. l'analyse des différents électrogrammes endocavitaires: l'aspect des EGMs endocavitaires associés à une rupture de sonde est suggestif mais peu spécifique: détection intermittente de cycles cardiaques anarchiques, rapides, non physiologiques avec possible saturation des amplificateurs (rupture du conducteur) ou faible amplitude (détection de myopotentiels sur rupture d'isolant). Ces signaux présentent une variabilité importante en amplitude et en fréquence, sont intermittents dans le cycle cardiaque et sont le plus souvent enregistrés en zone de FV avec des valeurs proches du blanking ventriculaire post-détection. Ils peuvent affecter le canal de détection et/ou le canal de choc en fonction du site de fracture et peuvent ne devenir apparents qu'après un choc électrique délivré sur un véritable épisode de FV.

Un problème de connectique (mauvais vissage, sonde insuffisemment introduite dans le connecteur) peut donner une présentation très proche: l'impédance peut être anormalement augmentée et l'aspect des EGMs peut être relativement similaire (signaux rapides, anarchiques et parfois de grande amplitude saturant les amplificateurs). La radiographie pulmonaire peut démontrer dans ce cadre l'absence de contact entre la pinoche de la sonde et le connecteur. Un problème de connectique est le plus souvent révélé dans un délai limité après la dernière intervention (primo-implantation ou changement de boitier), la variation d'impédance et/ou la surdétection survenant généralement dans un délai de quelques heures à quelques jours. Les signes associés avec une rupture de sonde sont souvent plus tardifs sauf quand la lésion de la sonde survient durant l'intervention (lésion directe de la sonde réalisée avec le bistouri électrique par exemple). En cas de problème de connectique, la manipulation du boitier dans la loge peut reproduire la surdétection.

D'autres présentations atypiques sont proches de celle d'une dysfonction de sonde avec l'association d'une anomalie d'impédance et d'une surdétection: interaction entre 2 sondes (contact entre la sonde de défibrillation et un fragment de sonde restant ou une sonde ventriculaire droite abandonnée), présence d'air dans le connecteur avec un aspect spécifique de surdétection correspondant aux bulles d'air s'échappant du connecteur.

La différentiation entre ces différentes situations cliniques est essentielle mais parfois difficile, pour éviter un faux diagnostic de rupture de sonde qui a des implications thérapeutiques importantes (nécessité de remplacer la sonde et discussion sur la nécessité d'extraction de la sonde "défectueuse").

Spécificités

Il n'y pas d'algorithmes spécifiques pour prévenir la survenue de thérapies inappropriées en cas de rupture de sonde sur les défibrillateurs Biotronik, Boston Scientific et Sorin.

Medtronic

Deux algorithmes différents sont disponibles pour prévenir la survenue des thérapies inappropriées en cas de dysfonction de sonde.

Discrimination du bruit sur la sonde VD (RV Lead noise discrimination)

L'objectif de cet algorithme est d'identifier les électrogrammes caractéristiques d'une rupture de sonde et de dévier les thérapies en se basant sur une comparaison de l'amplitude (pic à pic) des signaux recueillis au niveau du canal de choc (far field) et ceux recueillis au niveau du canal de détection (near field).

L'amplitude (pic à pic) de 12 signaux consécutifs est analysée sur une fenêtre glissante avec utilisation d'un compteur. Quand le nombre d'intervalles nécessaires à la détection d'une TV ou d'une FV est complété, si 3 des 12 séquences (comparaison amplitude au niveau du canal far field et du canal near field) sont classées comme "bruit", la détection est interrompue, les thérapies ne sont pas délivrées et une alerte "bruit sur sonde VD" est déclenchée (une alerte sonore est émise par le dispositif toutes les 4 heures jusqu'à ce que le défibrillateur soit interrogé; une alerte par télémédecine est également transmise si cette alerte spécifique a été programmée). 

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  1. L’amplitude est mesurée en utilisant l’EGM far field
  • Mesure de l’amplitude pic à pic sur l’EGM far field
  1. Évaluation de l’Amplitude (doit satisfaire 2 critères)
  • La moyenne des 2 valeurs les plus petites est < 1mV
  • La moyenne des deux plus petites amplitudes pic à pic est <1/6 de l’amplitude    maximale
     

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  1. L’algorithme utilise un compteur
     
  2. Chaque série de 12 amplitudes pic à pic est évaluée à l’aide d’une fenêtre glissante
     
  3. Quand le NID (Nombre d’Intervalles de Détection) est atteint, si 3 des 12 dernières séries sont classées comme du bruit, la détection est suspendue

Lead Integrity Alert (LIA)

La survenue de thérapies inappropriées dans le cadre d'une dysfonction de sonde est généralement précédée d'une variation brutale d'impédance et/ou de courts épisodes de surdétection. L'algorithme LIA a été développé pour générer une alerte devant une suspiscion de dysfonction de sonde et pour retarder la survenue des thérapies en monitorant les impédances bipolaire et bipolaire intégrée, la fréquence des épisodes de TV non soutenue et la fréquence des cycles ventriculaires très courts. 

Une dysfonction de sonde est identifiée si au moins 2 des critères suivants sont remplis au cours de 60 derniers jours:

  1. l'impédance de stimulation d'une des 2 polarités (bipolaire et/ou bipolaire intégrée) est plus basse que 50% ou plus élevée que 175% pa rapport à la valeur de base qui correspond à la médiane des 13 mesures quotidiennes précédentes.
     
  2. le compteur d'intégrité de la détection ventriculaire (intervalles ventriculaires courts ≤130ms) est incrémenté au moins à 30 sur une période de 3 jours consécutifs.
     
  3. le dispositif a détecté 2 épisodes de TV non soutenue rapide avec une moyenne des intervalles RR sur 5 battements de moins de 220 ms.

Quand une dysfonction de sonde est suspectée, le dispositif transmet une alerte spécifique de télémédecine, une alerte sonore est émise toutes les 4 heures jusqu'à ce que le défibrillateur soit interrogé et le nombre d'intervalles nécessaires à la détection est automatiquement allongé à 30/40 pour retarder (mais pas empêcher) la survenue de thérapies inappropriées. 

Abbott

SecureSense™: discrimination du bruit sur la sonde ventriculaire

L’algorithme de discrimination du bruit de sonde SecureSense™ a pour objectif de distinguer le bruit sur sonde d’un véritable épisode de TV/FV et pour inhiber les thérapies inappropriées.

L’algorithme fonctionne à la fois dans les zones de thérapies TV et FV. Il est possible de programmer des alertes de surveillance qui avertissent le patient par vibration du boitier et/ou le médecin par alarme (avec le système de télé-cardiologie Merlin.net™).

Fonctionnement de l’algorithme

L’algorithme SecureSense™ compare les EGMs sur le canal bipolaire (distal VD à bague VD) aux EGMs sur le canal unipolaire (2 choix: coil VD à boîtier ou électrode distale VD à boîtier). Si des événements rapides sont présents sur le canal bipolaire et non sur le canal unipolaire, la thérapie est inhibée. Si les événements classés sont similaires sur les deux canaux, la thérapie est délivrée.

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Le canal supplémentaire SecureSense™, dit de discrimination, est activé après détection de 2 cycles sur 3 en zone de TV ou de FV. Un compteur est alors incrémenté à chaque cycle court vu sur le canal de détection. Si le canal de discrimination détecte des cycles courts (les cycles détectés par ce canal sont notés VS² directement sur le tracé), alors ce compteur est remis à zéro tous les 2 cycles. Au moment du diagnostic, si ce compteur est ≥ 10, la thérapie est inhibée. Ce compteur est ensuite réévalué à chaque redétection et avant de délivrer un choc. Il est désactivé après la première thérapie.

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Programmation

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