Programmation des défibrillateurs Abbott: les nouvelles recommandations

La programmation d’un défibrillateur est complexe et doit intégrer les caractéristiques du patient implanté mais également les spécificités dans la façon de détecter, compter ou discriminer des dispositifs des différentes compagnies. Il est ainsi parfois difficile d’extrapoler les résultats d’une étude menée sur les défibrillateurs d’une compagnie aux dispositifs des 4 compagnies concurrentes tant les bases et la philosophie de fonctionnement peuvent différer. Si il n’existe pas de programmation optimale universelle, les résultats d’études portant sur de larges effectifs concordent sur la nécessité de réduire le nombre de thérapies inappropriées ou inutiles sans altérer la sécurité du patient et de favoriser la stimulation anti-tachycardique par rapport aux chocs électriques ce qui pourrait permettre d’améliorer la qualité de vie des patients mais également pourrait améliorer le pronostic avec un bénéfice significatif en termes de mortalité. La publication de recommandations définissant les grands principes de programmation d’un défibrillateur était donc devenue absolument nécessaire pour homogénéiser les pratiques dans les différents centres. Le manuscrit proposé s’appuie sur une analyse détaillée de la littérature pour définir des grandes priorités de programmation mais également pour proposer une programmation-type différente pour les dispositifs des 5 principales compagnies. La programmation proposée s’éloigne souvent grandement de la programmation nominale proposée par la compagnie.

Paramètre Brady
 
Pour les patients ne présentant pas d’indication à une stimulation ventriculaire, une programmation VVI 40 bpm est recommandée pour les dispositifs simple chambre, une programmation DDD avec l’algorithme VIP ON (favorisant la conduction atrio-ventriculaire spontanée) pour les dispositifs double chambre. L’objectif dans ce cadre (indication de classe I) est d’éviter une stimulation ventriculaire droite inutile et délétère pour le pronostic du patient (augmentation de la mortalité et du nombre d’hospitalisations).
Pour les patients présentant une dysfonction sinusale, un défibrillateur double chambre doit être privilégié (indication de classe I) par rapport à un simple chambre car il permet un bénéfice en termes de qualité de vie, une réduction du risque de syndrome du pacemaker, du risque de fibrillation auriculaire et d’accident vasculaire cérébral.
A l’opposé, chez les patients bénéficiant de l’implantation d’un défibrillateur triple chambre, la programmation doit permettre une stimulation biventriculaire permanente (pourcentage de stimulation biventriculaire proche de 100%), la programmation de l’algorithme QuickOptTM permettant un réglage automatique du délai AV et du délai VV étant conseillée en dépit d’une absence de démonstration de son efficacité.
 
Détection : 
 
En prévention primaire, une zone de TV2 entre 187 et 250 bpm (30 intervalles) et une zone de FV au-delà de 250 bpm (30 intervalles) doivent être programmées.
En prévention secondaire, une zone de TV1 10 à 20 bpm plus lente qu’une éventuelle TV clinique doit éventuellement être ajoutée à ces 2 zones.
Cette proposition de programmation correspond aux recommandations établies dans le document principal :
 
  1. En prévention primaire ou secondaire, pour réduire le nombre total de thérapies (appropriées ou inappropriées) délivrées, la programmation doit permettre une durée minimale de 6 secondes (soit une trentaine de cycles en fonction de la fréquence) quelle que soit la zone (FV ou TV) avant que le compteur de détection ne soit complété (indication classe I)
  2. En prévention primaire, pour réduire le nombre total de thérapies délivrées (appropriées ou inappropriées), la zone de thérapie la plus basse doit être programmée entre 185 et 200 bpm (indication classe I)
  3. En prévention secondaire quand le cycle de la tachycardie ventriculaire clinique est connue, il est utile de programmer une zone de TV, 10 à 20 bpm plus lente que la tachycardie (indication classe IIA) La priorité de programmation des premiers défibrillateurs implantables était de permettre une détection et un traitement rapides des arythmies ventriculaires en raison de différents facteurs : la plupart des patients étaient implantés en prévention secondaire d’une mort subite récupérée, le temps de charge d’un choc monophasique pouvait être long (plus de 10 secondes), le seuil de défibrillation pouvait augmenter en parallèle avec la durée de l’arythmie, il existait un risque de sous-détection ventriculaire qui se majorait également avec la durée de l’arythmie. De même, les zones de tachycardie étaient parfois, en fonction des habitudes des différents centres, programmées relativement basses, l’objectif étant de traiter toutes les arythmies ventriculaires cliniques.
En parallèle à une évolution de la technologie (temps de charge constants) et aux modifications des indications (prépondérance de patients implantés en prévention primaire), différentes études portant sur de larges effectifs ont démontré que la programmation d’un délai trop court entre le début de l’arythmie et la première thérapie ainsi que la programmation de zones de tachycardie trop basses augmentaient considérablement le risque de thérapies inappropriées mais également de thérapies inutiles car délivrées sur des épisodes de tachycardie ventriculaire qui se serait réduite spontanément si le nombre programmé de cycles requis avait été supérieur.
L’étude Madit RIT, menée chez des patients implantés en prévention primaire d’un défibrillateurs Boston ScientificTM, a montré qu’une programmation inadaptée (zones de détection de la zone de TV à partir de 170 bpm avec des durées courtes) pouvait augmenter le nombre des thérapies appropriées mais inutiles, le nombre des thérapies inappropriées mais pouvait également altérer le pronostic avec une augmentation du nombre d’hospitalisations et une mortalité significativement accrue. Différentes études ont également montré que la programmation d’une durée allongée ou d’un nombre important de cycles requis (30/40) pour compléter le compteur de FV, permettait de réduire le nombre total de thérapies délivrées sans augmenter le risque de syncope.
L’étude PROVIDE, menée sur 1670 patients implantés en prévention primaire d’un défibrillateur Abbott, a comparé 2 groupes : un premier groupe avec une programmation « traditionnelle" (nombre de cycles limités : 12 cycles dans une zone unique de TV et 12 cycles dans la zone de FV) et un second groupe avec une programmation de 3 zones avec un nombre de cycles requis plus important (une zone de TV1 entre 180 et 214 bpm avec 25 cycles, une zone de TV2 entre 214 et 250 bpm avec 18 cycles et une zone de FV au-delà de 250 bpm avec 12 cycles). Cette étude a retrouvé une baisse du nombre total de chocs délivrés dans le second groupe mais également une baisse significative de la mortalité ce qui démontre l‘importance capitale de la programmation de ces paramètres et impose une modification impérative des habitudes de programmation.
La programmation proposée dans les recommandations pour les défibrillateurs Abbott ne s’appuie pas uniquement sur les résultats de cette dernière étude (la seule menée à partir de défibrillateurs de cette compagnie) mais sur l’observation que programmer un nombre important de cycles y compris en zone de FV permet d’améliorer significativement le pronostic des patients implantés et permet même de sauver des vies !!! Le nombre de cycles recommandés en zone de TV ou de FV est supérieur à celui de l’étude PROVIDE (30 versus 12). De même, ce nombre de cycles et la limite de la zone FV sont bien supérieurs aux valeurs nominales déterminées par la société Abbott.
 
Thérapies 
 
En zone de FV, la programmation d’une séquence de stimulation anti-tachycardique pendant la charge (burst, 85%) et de chocs d’amplitude maximale est recommandée.
En zone de TV2, au moins 1 burst (85%) doit être programmée.
En zone de TV1 (prévention secondaire), la stimulation anti-tachycardique doit également être favorisée.
Cette proposition de programmation correspond aux recommandations établies dans le document principal :
  1. Chez tous les patients présentant une cardiopathie structurelle (à risque de présenter une TV organisée), il est recommandé de programmer au moins une séquence de stimulation anti-
  2. tachycardique (sauf si elle se révèle inefficace ou arythmogène) dans les zones de TV et de FV pour réduire la nécessité de délivrer un choc électrique (indication classe I). Un burst plutôt qu’une rampe (indication de classe I) comprenant au moins 8 stimuli avec une durée de cycle correspondant à 84-88% du cycle de la tachycardie (indication de classe I) doit être programmé
De récentes études ont démontré que si délivrer un choc électrique reste la seule option efficace et viable pour réduire une arythmie ventriculaire polymorphe très rapide, délivrer un ou plusieurs chocs électriques sur des épisodes d’arythmie ventriculaire organisée, quelle que soit la fréquence et la zone concernée (TV ou FV), est associé avec une altération significative du pronostic. Favoriser un traitement par stimulation anti-tachycardique plutôt que par choc électrique pour ce type d’arythmie devient donc une priorité de programmation (indication de classe I) car permettant d’améliorer la qualité de vie, de réduire la consommation de la batterie mais également de réduire la mortalité. L’efficacité des bursts semble supérieure à celle des rampes (étude PITAGORA) avec un meilleur ratio entre réduction de l’arythmie et accélération en arythmie polymorphe. Si généralement, un seul burst peut être programmé en zone de FV, le nombre de bursts à programmer en zone de TV doit être discuté, un nombre supérieur à 3 étant toutefois rarement efficace.
 
Discrimination : 
 
Pour un défibrillateur simple chambre Abbott, il est recommandé de ne programmer que le paramètre basé sur l’analyse de la morphologie (début brutal et stabilité sur Passif).
Pour un défibrillateur double ou triple chambre, tous les paramètres de discrimination doivent être programmés (morphologie, stabilité, démarrage), le diagnostic de TV nécessitant que tous ces paramètres soient remplis.
La discrimination doit être effective jusqu’à une limite d’au moins 230 bpm.
Cette proposition de programmation correspond aux recommandations établies dans le document principal :
  1. Les algorithmes de discrimination doivent être programmés (à l’exception des patients avec une conduction auriculo-ventriculaire altérée) jusqu’à des fréquences élevées (230 bpm) pour réduire le risque de survenue des thérapies inappropriées (indication de classe I)
  2. Il est conseillé de déprogrammer les horloges (time-out) qui forcent la survenue des thérapies après une durée déterminée même si le dispositif diagnostique une SVT (indication classe IIB) L’association entre la programmation de zones de tachycardie relativement hautes, de compteurs avec un nombre de cycles requis élevé (30) et des algorithmes de discrimination VT/SVT effectifs jusqu’à des fréquences de l’ordre de 200 à 230 bpm a permis de réduire considérablement le taux de thérapies inappropriées. Le besoin de discriminer l’origine des tachycardies est maximal chez les patients à risque de chevauchement entre les fréquences de TV et celles de TSV (patients présentant des TV lentes, patients présentant des épisodes de FA rapide ou de tachycardie sinusale). A l’opposé, les algorithmes de discrimination doivent être déprogrammés chez les patients présentant un bloc auriculo-ventriculaire complet. Sur les dispositifs Abbott, la discrimination n’est possible que dans les limites des zones de TV (impossible dans la zone FV). Programmer la borne basse de la zone de FV a donc une influence capitale sur la possibilité de discriminer les arythmies, ce qui explique pour partie le choix de recommander une zone de FV à partir de 250 bpm. La limite recommandée pour exercer cette discrimination est de 230 bpm à la suite de la constatation chez certains patients d’épisodes de FA au-delà de 200 bpm et pour éviter de discriminer les arythmies trop rapides (> 230 bpm), l’incidence d’une SVT étant très faible au-delà de cette limite avec en plus un risque de mauvaise classification d’une arythmie ventriculaire compromettant le pronostic du patient.

Fonctionnement de l'algorithme SecureSense™

Introduction  :
 
Dans le dernier consensus d’experts portant sur l’optimisation de la programmation des défibrillateurs implantables, il est recommandé de programmer l’algorithme  SecureSense™ chez les patients implantés d’un dispositif Abbott. Cet algorithme a initialement été conçu pour permettre un diagnostic précoce de dysfonction de sonde de défibrillateur, le maillon faible du système de défibrillation. Les fractures partielles de conducteur ou d’isolant et les problèmes de connexion ne modifient que de façon inconstante les valeurs d’impédance de stimulation et de défibrillation ou les mesures de seuil de stimulation et de détection. Un suivi basé exclusivement sur ces paramètres est donc associé à un diagnostic souvent tardif de dysfonction de sonde pouvant conduire à la survenue de thérapies inappropriées. A l’opposé, la survenue d’épisodes de surdétection ventriculaire de courte durée avec un aspect caractéristique (détection intermittente de cycles cardiaques anarchiques, rapides, non physiologiques) constitue un signe de dysfonction de sonde souvent plus précoce. Ces signaux présentent une variabilité importante en amplitude et en fréquence, avec possible saturation des amplificateurs (rupture du conducteur) ou faible amplitude (détection de myopotentiels sur rupture d’isolant). A la phase initiale d’une fracture de sonde ou de rupture d’isolant, la surdétection peut être restreinte au canal de détection bipolaire et être absente sur le canal de choc, cette discordance constituant la base de fonctionnement de l’algorithme SecureSense™ qui repose sur la comparaison entre le canal de détection bipolaire et un second canal, le canal de discrimination. Un compteur de bruit s’incrémente quand des cycles courts ne sont observés que sur le canal bipolaire et sont absents sur le canal de discrimination. Quand une surdétection est suspectée, les thérapies sont inhibées et une alerte (vibration du boîtier et/ou alerte de télémédecine) est générée pour permettre une prise en charge rapide. L’algorithme intègre une protection contre la sous-détection sur le canal de discrimination afin de garantir une sécurité maximale et une capacité de détection optimale des arythmies ventriculaires. L’algorithme SecureSense™ a été conçu initialement pour diagnostiquer les bruits de sonde générés par une fracture d’un des conducteurs de stimulation/détection, une rupture d’isolant, un défaut de vissage ou un défaut d’insertion du connecteur de sonde dans son réceptacle. Cet algorithme parait également extrêmement prometteur pour permettre le diagnostic d’autres types de surdétection (onde P, onde T, double comptage de l’onde R, myopotentiels) et éviter la survenue de thérapies inappropriées dans ce cadre. 
Dans ce chapitre, nous expliquerons les grands principes puis les détails de fonctionnement de cet algorithme, détaillerons les spécificités de sa programmation puis les illustrerons à travers quelques tracés significatifs.    
 

Principes de fonctionnement de l’algorithme SecureSense™

 
L’algorithme SecureSense™ interfère directement avec la décision prise par le dispositif implantable de traiter ou de ne pas traiter un épisode rapide y compris pour des gammes de fréquence très élevées et engageant le pronostic vital du patient puisqu’il fonctionne en zone de TV mais également en zone de FV. Si l’objectif principal de cet algorithme est d’améliorer la spécificité du défibrillateur en inhibant les thérapies inappropriées en rapport avec un problème de surdétection, il est impératif qu’une sensibilité maximale soit préservée et que chaque arythmie ventriculaire soutenue soit effectivement diagnostiquée et traitée de façon appropriée. 
 
Le fonctionnement de l’algorithme SecureSense™ repose sur 6 grands principes:
 
  1. cet algorithme est basé sur une analyse de la concordance ou de la discordance entre la présence de cycles ventriculaires courts sur le canal bipolaire et sur un second canal, le canal de discrimination. Un compteur de bruit est intégré dans la décision de délivrer ou d’inhiber les thérapies. Une fois activé, il s’incrémente pour chaque cycle court détecté dans le canal bipolaire et est remis à 0 à la suite de la mise en évidence de 2 cycles courts non consécutifs dans le canal de discrimination.
  2. l’algorithme suspecte la présence d’une surdétection et inhibe les thérapies si il existe une discordance entre les 2 canaux: présence de cycles courts sur le canal bipolaire incrémentant le compteur d’arythmie mais absence de cycles courts sur le canal de discrimination.
  3. l’algorithme suspecte la présence d’une véritable arythmie ventriculaire et ne bloque pas les thérapies programmées si il existe une concordance entre les 2 canaux: présence de cycles courts sur le canal bipolaire incrémentant le compteur d’arythmie et présence de cycles courts sur le canal de discrimination.
  4. l’algorithme diagnostique un épisode de bruit non soutenu, si le compteur de bruit s’incrémente sans que le compteur d’arythmie ne soit rempli; cela permet d’identifier les problèmes de surdétection même quand ils sont très intermittents.
  5. il existe une protection contre le risque d’inhibition des thérapies en présence d’une sous-détection dans le canal de discrimination; cet élément est essentiel pour préserver une sensibilité maximale de l’appareil pour le diagnostic des arythmies ventriculaires.
  6. cet algorithme fonctionne avec la programmation de notifications pour le patient (vibrations du boîtier) et d’alertes de télémédecine (Merlin.net™), ce qui permet de réduire le délai entre la mise en évidence de la surdétection par l’appareil et la prise en charge médicale.
Détails de fonctionnement de l’algorithme SecureSense™
 
Le compteur de discrimination
 
  • Le canal de discrimination
    Ce canal est utilisé à la fois pour l’algorithme SecureSense™ mais également pour optimiser la discrimination entre arythmies d’origine ventriculaire ou supra-ventriculaire. La détection dans le canal de discrimination peut s’effectuer entre le coïl ventriculaire droit et le boîtier ou entre l’électrode distale ventriculaire droit et le boîtier (paramètre programmable). Il s’agit donc dans les 2 cas d’une détection de type «unipolaire» (un seul pôle étant situé dans le cœur) ou «far-field», les signaux enregistrés se rapprochant de ceux enregistrés par un électrocardiogramme de surface. En nominal, la détection sur le canal de discrimination s’opère entre le coïl et le boîtier. Il est à noter que si la configuration électrode distale - boîtier peut constituer une option intéressante pour la discrimination de l’origine des arythmies, elle doit probablement être évitée pour une détection effective des ruptures de sonde. En effet, l’électrode distale étant commune aux 2 canaux qui sont comparés, une dysfonction de l’électrode distale peut se traduire par la présence de cycles courts surdétectés à la fois sur le canal de choc et sur le canal de discrimination (remise à 0 du compteur de bruit et absence d’inhibition des thérapies).
     
  • Détection dans le canal de discrimination et contrôle de sensibilité automatique
    Le canal de discrimination fonctionne comme le canal bipolaire avec une sensibilité adaptative automatique: le seuil de détection ne correspond pas à une valeur fixe mais s’adapte automatiquement par rapport à l’amplitude de l’onde R précédente, le niveau de sensibilité augmentant ensuite au cours du cycle, jusqu’à atteindre la valeur minimale programmée (sensibilité maximale) afin de rechercher un éventuel signal de faible amplitude. La période réfractaire post-détection ventriculaire est courte pour favoriser la détection de tachycardies très rapides.
    La différence principale par rapport au canal bipolaire est qu’aucun des paramètres n’est programmable: la période réfractaire post-détection ventriculaire est de 150 ms, le niveau d’adaptation de 62.5%sans retard d’adaptation, la sensibilité maximale est de 0.3 mV et le filtre d’atténuation des basses fréquences est désactivé.
 
Marqueurs et intervalles sur le canal de discrimination
 
Le 2 du marqueur VS2 correspond à une détection dans le deuxième canal de détection. Que le cycle soit court (tachycardie) ou qu’il soit long (rythme lent), tous les signaux détectés dans le canal de discrimination sont marqués VS2 (pas de marqueur VS, -, VF ou VT). Les intervalles entre 2 cycles VS2 ne sont pas indiqués sur le tracé ce qui parfois peut compliquer l’explication du fonctionnement de l’algorithme. 
 
Activation du compteur de bruit sur le canal de discrimination
 
La détection sur le canal de discrimination SecureSense™ n’est pas activée en permanence (ce qui augmenterait légèrement la consommation du dispositif). Le compteur de bruit est automatiquement activé après détection dans le canal bipolaire de 2 cycles instantanés sur 3 correspondant à la zone de TV ou de FV. Il existe un
warm-up (échauffement) de 350 ms sans possibilité de détection. La détection dans le canal de discrimination débute donc 350 ms après le deuxième cycle rapide sur le canal bipolaire. 
 
Désactivation du compteur de bruit sur le canal de discrimination
 
Une fois que le compteur de bruit est activé, il s’incrémente pour chaque cycle court sur le canal bipolaire et ne se désactive qu’après 255 intervalles classés VS ou VP sur le canal bipolaire. La survenue de 2 cycles rapides sur 3 est alors nécessaire pour réactiver le compteur.
 
Le compteur de bruit
 

Après son activation, l’incrémentation du compteur se fait à la suite de la survenue de cycles courts sur le canal bipolaire: le compteur de bruit est incrémenté de 1 pour chaque détection d’un intervalle court instantané sur le canal bipolaire; un cycle court dans le canal bipolaire peut correspondre à un marqueur F, T ou - si le cycle instantané est court et la moyenne des 4 cycles précédents est lente. La remise à zéro du compteur se fait à la suite de la survenue de cycles courts sur le canal de discrimination: le compteur de bruit est remis à zéro après détection de 2 intervalles courts instantanés sur le canal de discrimination. Ces deux intervalles courts n’ont pas besoin d’être consécutifs. La définition d’un cycle court dans le canal de discrimination varie en fonction du nombre de zones programmées. Si une seule zone de FV est programmée, un cycle est court si il est plus court que 400 ms. Si une ou deux zones de TV sont programmées, un cycle est court si il est plus court que l’intervalle de TV le plus long programmé + 30 ms (si par exemple, zone de TV2 programmée entre 350 et 270 ms et zone de TV1 programmée  entre 420 et 350 ms, cycle court à partir de 450 ms). 

Compteur de bruit et décision de délivrer les thérapies 

Lorsque le compteur de TV ou de FV est atteint, l’analyse du compteur de bruit va influer directement sur la décision de délivrer ou de ne pas délivrer les thérapies:
  • si le compteur de bruit est < 10: a) la discrimination TV/TSV s’applique en zone de TV avant d’éventuellement délivrer la première thérapie; b) la première thérapie est délivrée en zone de FV si il s’agit d’un ATP avant ou pendant la charge. Si le défibrillateur charge ses condensateurs, le compteur de bruit est revérifié en fin de charge (si < 10, le choc est délivré, si ≥ 10 le choc est dévié). Une fois que la première thérapie est délivrée, l’algorithme SecureSense™ est suspendu jusqu’à la fin de l’épisode, c’est à dire jusqu’au retour sinusal.
  • si le compteur de bruit est ≥ 10 au moment où le compteur de TV ou FV est atteint,  le dispositif diagnostique une surdétection et les thérapies sont inhibées. La valeur du compteur SecureSense™ est revérifiée à chaque redétection de TV/FV (tous les 6 cycles). Si le compteur reste ≥ 10, les thérapies sont inhibées.
Compteur de bruit et épisodes de surdétection non soutenus
 
Une fois activé, le compteur de bruit s’incrémente en continu en présence de cycles courts intermittents détectés sur le canal bipolaire. Si les cycles courts sont intermittents, le compteur de TV ou de FV n’est jamais rempli; si le compteur de bruit atteint la valeur de 10 (5 sur les premières plateformes) ou d’un multiple de 10, un bruit de sonde non soutenu est diagnostiqué et un marqueur (SNS pour les nouvelles plateformes) apparait sur le tracé. Une alerte et une notification-patient peuvent être délivrées.
 
Protection contre la sous-détection
 
Pour préserver une sensibilité maximale et réduire le risque d’inhibition des thérapies en rapport avec une sous-détection sur le canal de discrimination, l’algorithme inclut une protection qui permet de suspendre l’inhibition des thérapies si la détection dans ce canal est imparfaite. L’algorithme est alors reprogrammé automatiquement sur Passif en cours d’épisode et la thérapie peut être délivrée. La suspension de l’algorithme survient si un événement parmi les 3 suivants est observé lors d’un épisode: 1) existence d’au moins 2 cycles VS2 avec une amplitude inférieure à 0.6 mV; 2) existence d’une pause entre 2 cycles VS2 de plus de 2200 ms; 3) existence pendant la tachycardie d’un seul cycle sur le canal de discrimination. Cette protection permet qu’une sous-détection prolongée d’une vraie TV ou FV sur le canal de discrimination ne résulte pas en une inhibition des thérapies.
Quand l’algorithme est suspendu, une alerte spécifique de sous-détection sur le canal de discrimination est signalée sur le programmateur au moment de l’interrogation sans générer d’alerte de télémédecine. 
 
Pour améliorer la qualité de la détection dans le canal de discrimination, il est possible de reprogrammer ce canal de coïl VD - boitier en distale VD - boitier avec toutefois les limites associées avec ce vecteur de détection en termes de prévention des thérapies inappropriées sur rupture de sonde.
 
Cet exemple montre le fonctionnement lors d’un épisode de FV. 
L’aspect de l’EGM est caractéristique avec une tachycardie polymorphe visualisée sur les 2 canaux (concordance entre canal bipolaire et canal de discrimination avec mise en évidence de cycles courts dans les 2 canaux).
Le compteur de bruit est activé après 2 cycles instantanés courts (classés -) sur le canal bipolaire + 350 ms (phase d’échauffement, warm-up). Les premiers marqueurs VS2 apparaissent alors sur le canal de discrimination. Le compteur de FV s’incrémente pour chaque cycle classé F; il est complet quand ce compteur atteint la valeur programmée de 12. En parallèle, le compteur de bruit s’incrémente pour chaque cycle court sur le canal bipolaire mais est remis à 0 à chaque fois que 2 cycles courts (pas forcément consécutifs) sont détectés sur le canal de discrimination. Quand le compteur de FV est complété (12), le compteur de bruit est inférieur à 10 (3). Le dispositif confirme qu’il s’agit d’un véritable épisode de FV, n’inhibe pas les thérapies et charge ses condensateurs. En fin de charge, le compteur de bruit est revérifié. 
 
Surdétection sur fracture de sonde
 
Cet exemple montre le fonctionnement lors d’un épisode de surdétection sur fracture de sonde. L’aspect est caractéristique avec une discordance entre le canal bipolaire (cycles courts anarchiques) et le canal de discrimination (absence de cycles courts et enregistrement d’un tracé normal).
Le compteur de bruit est activé après 2 cycles instantanés courts (classés -) sur le canal bipolaire + 350 ms (phase d’échauffement, warm-up). Le premier marqueur VS2 apparait alors sur le canal de discrimination contemporain du premier complexe QRS qui suit. Le compteur de FV s’incrémente pour chaque cycle classé F (surdétections multiples); il est complet quand ce compteur atteint la valeur programmée de 12. En parallèle, le compteur de bruit s’incrémente pour chaque cycle court sur le canal bipolaire. Ce compteur n’est jamais remis à 0 dans la mesure où aucun cycle court n’est observé sur le canal de discrimination. Quand le compteur de FV est rempli (12), le compteur de bruit est supérieur ou égal à 10 (12). Le dispositif diagnostique une surdétection (RV lead noise, bruit sur sonde) et inhibe les thérapies. Après chaque redétection (6 cycles classés F) sur le canal bipolaire, une nouvelle analyse du compteur de bruit est réalisée. Si comme dans cet exemple, le compteur reste <10, les thérapies sont inhibées le dispositif diagnostiquant une surdétection qui persiste.
 
Episode de surdétection non soutenue
 
 
Cet exemple montre le fonctionnement lors d’un épisode de surdétection intermittente sur fracture de sonde sans que le compteur de FV ne soit rempli. 
On retrouve un aspect caractéristique avec des cycles courts sur le canal bipolaire (surdétections) et une absence de cycles courts sur le canal de discrimination (détection correcte des complexes QRS). Les épisodes de surdétection sont courts, le compteur de FV n’est jamais complété alors que le compteur de bruit a atteint la valeur de 10. En effet, le compteur de bruit n’est jamais remis à 0 car il n’existe pas de cycles courts sur le canal de discrimination. Le dispositif diagnostique un épisode de surdétection non soutenue (NSLN, SNS sur les nouveaux appareils). Le marqueur (NSLN ou SNS) apparait ensuite sur le tracé à chaque fois que le compteur de bruit atteint un multiple de 10. Une alerte de télémédecine est générée après un nombre programmable d’épisodes de bruit non soutenu de ce type.
Cet algorithme permet donc de mettre en évidence les problèmes de surdétection, même quand ils sont extrêmement intermittents ce qui est important pour un diagnostic précoce de dysfonction de sonde qui se traduit souvent initialement par la présence d’épisodes très courts de cycles ventriculaires rapides. 
 
Programmation de l’algorithme SecureSense™
L’algorithme SecureSense™ peut être programmé à partir de l’écran Sondes des paramètres Brady et dans l’écran principal des Paramètres Tachy.
Cet algorithme est activé par défaut.
 
4 paramètres sont programmables:
  • le mode
    3 options sont disponibles (Marche, Passif et Arrêt).
    Sur marche: épisode de bruit soutenu: inhibition des thérapies, notification au patient (vibration) et alerte de télémédecine; épisode de bruit non soutenu: notification au patient (vibration) et alerte de télémédecine; les différents EGMs sont enregistrés dans les mémoires.
    Sur Passif : épisode de bruit soutenu: absence d’inhibition des thérapies, notification au patient (vibration); épisode de bruit non soutenu: notification au patient (vibration); les différents EGMs sont enregistrés dans les mémoires.
    ​Sur Arrêt : les thérapies ne sont pas inhibées, les épisodes de bruit soutenus ou non soutenus ne sont pas enregistrés.
     
  • canal de discrimination
    2 options sont disponibles: Coïl VD – Boîtier par défaut ou Distal VD – Boitier.
     
  • minuterie : il est possible de programmer une minuterie pour limiter la durée maximum d’inhibition des thérapies. Si le dispositif diagnostique un bruit soutenu et inhibe les thérapies dans un premier temps, les thérapies seront délivrées en fin de minuterie si le bruit persiste.
     
  • nombre d’épisodes non soutenus nécessaires pour déclencher une alerte : Un seul épisode soutenu avec inhibition des thérapies suffit pour qu’une notification-patient et une alerte de télémédecine soient générées. En revanche, le nombre d’épisodes non soutenus est programmable.