Configuration de stimulation

L’arsenal des sondes ventriculaires gauches proposées par la société Medtronic inclut des sondes monopolaires, bipolaires et quadripolaires. La polarité de stimulation est programmable dans le ventricule gauche en utilisant des sélections différentes selon que le dispositif prenne en charge ou non une sonde de stimulation VG quadripolaire (4 électrodes) ou non quadripolaire (1 ou 2 électrodes). La sonde quadripolaire propose 16 polarités de stimulation, alors que les sondes non quadripolaires à 1 (unipolaire) ou 2 électrodes (bipolaire) fournissent 1 à 4 (5 pour le Consulta CRTP) polarités de stimulation, respectivement.

 

Ces différentes options peuvent permettre de sélectionner une polarité de stimulation qui assure le contrôle du seuil tout en limitant l’énergie utilisée afin d’accroître la longévité du dispositif et de sélectionner une olarité de stimulation qui permet d’éviter la stimulation du nerf phrénique.

 

Sonde Unipolaire

 

L’électrode unique d’une sonde unipolaire est dénommée distale VG. Si une sonde ventriculaire gauche unipolaire est implantée, une seule option de programmation est disponible sur les défibrillateurs de nouvelle génération : DistaleVG/SpireVD. Le boitier ne peut pas être intégré dans le circuit de stimulation. Dans un stimulateur triple chambre, une stimulation entre électrode et boitier est possible, l’électrode distale de la sonde étant l’électrode active et le boitier l’électrode neutre.

 

Sonde bipolaire

 

Les 2 électrodes sont nommées distale VG et anode VG. Si une sonde ventriculaire gauche bipolaire est implantée, quatre options de programmation sont disponibles sur les défibrillateurs de nouvelle génération : DistaleVG/SpireVD, Anode VG/Spire VD, Distale VG/Anode VG et Anode VG/Distale VG. Les seuils sont souvent plus élevés pour la configuration Anode VG/Spire VD et l’électrode distale (cathode) est généralement utilisée comme électrode active, la spire VD ou la bague VG (anode) étant utilisée comme électrode neutre.

 

Sondes quadripolaires

 

Les 4 électrodes sont nommées VG1, VG2, VG3 et VG4, VG1 étant l’électrode la plus distale. Seize configurations différentes peuvent être proposées.

 

  • Le test automatique VectorExpress VG : généralités

Ce test disponible sur les dispositifs compatibles avec une sonde quadripolaire permet de faciliter le choix de la configuration en réalisant automatiquement un contrôle des impédances et des seuils de stimulation du ventricule gauche pour les différentes polarités de stimulation sélectionnées. Les résultats incluent le seuil de simulation, l’impact relatif des résultats sur la longévité du dispositif, ainsi que l’impédance des sondes pour chaque polarité de stimulation testée. Les résultats du test de seuil de stimulation du nerf phrénique peuvent également être inclus.

 

Les résultats du test peuvent être utilisés pour déterminer une polarité de stimulation VG appropriée. Ils peuvent aussi servir à déterminer les réglages de l’amplitude et de la durée d’impulsion, afin de garantir le contrôle du seuil, de réduire l’énergie utilisée et, par conséquent, d’optimiser la longévité du dispositif.

 

  • Le test automatique VectorExpress VG : modalités pratiques

Le test automatique VectorExpress VG effectue une recherche de seuil de stimulation afin de déterminer le seuil de l’amplitude de stimulation VG à la durée d’impulsion sélectionnée pour chaque polarité de stimulation VG sélectionnée.

 

Le test fait varier l’amplitude des stimulations tests afin de trouver l’amplitude la plus basse qui entraîne le myocarde ventriculaire gauche. Le dispositif évalue le contrôle du seuil en observant la synchronisation des événements VD détectés suite à un événement VG stimulé, afin de déterminer si un contrôle du seuil est obtenu avec les amplitudes de test.

Si le ventricule gauche réagit à une stimulation test, le résultat est "Entraînement”. Si aucune réaction n’est détectée, le résultat est une “perte d’entraînement”.

Si les résultats ne sont pas concluants ou qu’un trop grand nombre d’événements intrinsèques surviennent, le test VectorExpress est interrompu sur la polarité de stimulation VG en cours et passe à la suivante.
 

Une recherche de seuil de stimulation est effectuée pour chaque polarité de stimulation VG sélectionnée à une amplitude test initiale de 2,5 V. Le processus de recherche varie ensuite selon que cette amplitude test de 2,5 V se situe au-dessus ou au-dessous du seuil de stimulation.
 

Si l’amplitude test de 2,5 V est supérieure au seuil de stimulation, le dispositif l’abaisse par tranches de 0,25 V jusqu’à ce qu’elle soit considérée comme inférieure au seuil ou que l’amplitude test minimum de 0,25 V soit atteinte.
 

Si l’amplitude test de 2,5 V est inférieure au seuil de stimulation, elle est augmentée pour atteindre 6,0 V. Si l’amplitude test de 6,0 V est inférieure au seuil de stimulation, le test indique que le seuil est supérieur à 6,0 V pour la polarité de stimulation VG. Sinon, le dispositif abaisse l’amplitude test par tranches de 0,5 V jusqu’à ce qu’une amplitude test soit considérée comme inférieure au seuil ou qu’elle atteigne 3 V.
 

La dernière amplitude test située au-dessus du seuil correspond au seuil de stimulation VG pour cette polarité de stimulation.

Le test des 16 vecteurs prend 2 à 3 minutes. Il est possible d’exclure les polarités de stimulation qui ont provoqué une stimulation du nerf phrénique.

 

 

Amplitude de stimulation ventriculaire gauche

L’objectif principal du réglage du dispositif est de permettre une capture biventriculaire permanente. L’ajustement de l’amplitude de stimulation doit permettre d’optimiser la durée de vie du dispositif tout en maintenant une marge de sécurité suffisante. Les seuils de stimulation ventriculaire gauche épicardique sont souvent plus élevés et plus variables que les seuils de stimulation ventriculaire droit. Une étude retrouvait des valeurs de seuil 2 fois plus élevées pour les sondes ventriculaires gauches que pour les sondes ventriculaires droites. Il n’est pas toujours nécessaire de respecter une marge correspondant à 2 fois le seuil car cela s’accompagne d’une usure prématurée en cas de seuil dépassant 2 Volts. Chez certains patients il est nécessaire d’ajuster au plus près l’amplitude de stimulation et la durée d’impulsion de façon à obtenir une capture ventriculaire gauche sans stimulation phrénique.
 

L’amplitude de stimulation influe également sur la probabilité de capture anodique. La cathode située à l’extrémité de la sonde ventriculaire gauche est généralement plus petite que l’anode. La taille réduite de la cathode explique l’existence d’une haute densité de courant. L’existence d’amplitudes élevées de stimulation peut résulter en une densité de courant suffisamment élevée pour capturer le tissu à proximité de l’anode.

 

Dans un stimulateur triple chambre, la bague VD est souvent utilisée comme anode pour la stimulation VG. Une stimulation à haute amplitude peut engendrer l’existence d’une capture anodique  ventriculaire droite résultant en une stimulation triple-points : cathode ventriculaire gauche et ventriculaire droite + anode ventriculaire droite. La survenue d’une capture anodique est plus fréquente quand la configuration de stimulation VG inclut une vraie sonde bipolaire ventriculaire droite (bague de la sonde) plutôt qu’une sonde bipolaire intégrée (l’anode étant le coil distal) probablement parce que la taille de la bague est plus petite permettant une densité de courant plus importante. L’aspect électrocardiographique est souvent légèrement modifié par rapport à l’aspect biventriculaire traditionnel. Un électrocardiogramme 12 dérivations, plutôt qu’une dérivation unique du programmateur, est généralement nécessaire pour faire le diagnostic.

En revanche, une capture anodique peut modifier sensiblement l’analyse des tracés lors de la réalisation du test de seuil ventriculaire gauche.
 

L’effet hémodynamique de ce type de stimulation qui consiste à augmenter le nombre de sites de stimulation pourrait être favorable. L’impact clinique reste à démontrer. Cette capture anodique requiert généralement des amplitudes de stimulation élevées ce qui a un effet défavorable sur la durée de vie du dispositif.