Introduction

Le système de télésuivi Remote Care Merlin@home est aujourd'hui proposé sur l’ensemble de la gamme des prothèses implantables Abbott avec un fonctionnement proche pour les stimulateurs et défibrillateurs.

Certaines grandes lignes définissent le système de télésuivi des prothèses Abbott :

  • 2 transmetteurs différents se sont succédés
  • une transmission filaire ou cellulaire
  • 3 types de transmission : suivi programmé, alerte ou transmission initiée par le patient
  • transmission systématique d'une interrogation complète

Fonctionnement du système : généralités

Installation et initialisation du système de télésuivi
Les gammes les plus anciennes de défibrillateur (Atlas et Epic) ou de stimulateur ne sont pas équipées d’une antenne de radiofréquence et ne peuvent donc pas être télésuivies. A l’opposé, cette fonction est systématiquement disponible sur toutes les gammes les plus récentes de stimulateur (Accent RF et Assurity) et de défibrillateur (Current, Ellipse, Fortify, Quadra et Unify).

La fonction de télésuivi est activée par défaut et il n’est pas nécessaire lors de l’implantation ou lors du premier contrôle de la prothèse de réaliser de programmation spécifique, l’activation étant nominale. Pour débuter le suivi à distance, un transmetteur Merlin@home est fourni au patient ; le compte du patient est activé sur le site internet Merlin.net en inscrivant le numéro de série de la prothèse et de son transmetteur ; les deux appareils seront alors définitivement appariés.

Trois possibilités peuvent être proposées pour la transmission au domicile du patient : transmission filaire, via un adaptateur wifi ou transmission cellulaire.

Le transmetteur est  pourvu de 2 prises : une prise d’alimentation le reliant au courant du secteur via un câble d’alimentation et une prise destinée à le raccorder au réseau de télécommunication.

Si l’option d’une transmission par le réseau de téléphonie mobile est privilégiée, le transmetteur est fourni avec une clé 3G qui se branche directement sur la prise adéquate. Pour les autres options, un adaptateur est fourni avec le transmetteur ; il permet une connexion en parallèle sur le réseau filaire ou ADSL via le wifi.

Le transmetteur est pourvu de deux boutons et de trois voyants lumineux. Le premier bouton, situé sur la partie antérieure du transmetteur, de grande taille et bien visible (unique bouton de la façade) est le bouton à utiliser si le patient souhaite réaliser une transmission manuelle.

Il existe par ailleurs un bouton Reset au dos de l’appareil qui permet de réinitialiser le système en cas de doute sur le fonctionnement.

Les voyants lumineux indiquent l’état instantané du transmetteur ; le premier s’allume lorsque la lecture des données de la prothèse est en cours ; le deuxième lorsque l’envoi des données vers le serveur est en cours ; le troisième en cas d’erreur de transmission.

Communication Boitier – Transmetteur
La transmission des informations du boitier vers le transmetteur est toujours initiée par la prothèse.

Tous les jours entre 2h et 4h du matin, le transmetteur est à l’écoute, ouvre une fenêtre de communication pour la transmission des informations issues de la prothèse.

Il existe un contrôle quotidien de recherche d’alerte. Si une alerte a été détectée par la prothèse, l’alerte est transmise associée à un contrôle complet incluant les paramètres programmés de la prothèse et les différentes mesures reliées (impédance, seuils …): c’est le contrôle quotidien. Il n’existe donc pas de transmission quotidienne d’information en l’absence d’alerte détectée.

En l’absence d’alerte, une transmission peut être réalisée dans 2 circonstances :

  • lors d’un suivi programmé (fréquence des contrôles réglable sur le site Merlin@home)
  • lors d’une transmission manuelle initiée par le patient

Lors de l’appariement et lors d’une transmission initiée par le patient, la distance entre le patient et sa prothèse et le transmetteur est réduite ce qui permet d’utiliser la bande de radiofréquence 2.45GHz qui n’induit qu’une faible consommation d’énergie.

En revanche, pour les transmissions nocturnes (patient plus à distance du transmetteur), la communication entre boitier et transmetteur utilise la bande de fréquence MICS (402 à 405 MHz) correspondant à la bande de fréquence sécurisée dédiée aux dispositifs médicaux. Une bonne communication est garantie lorsque la distance avec le transmetteur ne dépasse pas 3 mètres.

En dehors des transmissions initiées par le patient, la communication entre boitier et transmetteur n’est possible qu’entre 2 heures et 4 heures ; si une alerte est détectée par la prothèse, elle ne sera pas transmise en dehors de ce créneau horaire même si le patient est à proximité du transmetteur.

Transmission transmetteur – hébergeur de données

La transmission des données vers l’hébergeur peut être réalisée à travers le réseau filaire, ADSL ou via le réseau de téléphonie mobile.

La communication par téléphonie mobile s’effectue via le réseau 3G. Il existe aujourd’hui un accord entre la société Abbott et l’opérateur Deutsche Telekom qui possède des partenariats avec des opérateurs d’itinérance dans les régions du monde qu’il ne couvre pas directement. Ainsi en France métropolitaine l’opérateur d’itinérance sur le quel la communication s’effectue préférentiellement est Orange (SFR en deuxième intention).

La transmission des données (en fonction de la qualité du réseau) entre transmetteur et hébergeur des données est immédiate après la transmission prothèse-transmetteur.

Transfert des données de l’hébergeur de données au centre médical, interrogation des données sur le site internet

L’hébergeur de données est la propriété de la société Abbott et est agréé par l’ASIP Santé depuis aout 2011 et bénéficie de la certification Safe harbor.

L’hébergeur reçoit les données, les traite, les organise et les transmet au site Internet Merlin.net où elles sont consultables par l’équipe médicale. Lors d’une transmission initiée par le patient, si le réseau est correct, les informations sont disponibles quasi-immédiatement sur le site.

En cas de question sur le fonctionnement du système de télésuivi, il est possible de contacter un représentant de la société Abbott sur le site internet telecardiologie@sjm.com ou via une hotline commune au personnel de santé et aux patients : 01.46.46.45.70 ou au 06.70.63.39.76. Cette hotline est consultable en semaine du lundi au vendredi de 8h à 18h avec assistance en Français. Par ailleurs, il existe deux autres hotlines : une en Suède et une aux USA en Californie.

Fonctionnement du système : différents types de transmissions

Trois types de transmissions sont possible:
  • transmission d’un suivi à distance programmé
  • transmission d’une alerte
  • transmission initiée par le patient

Quel que soit le type de transmission, le rapport inclut une interrogation complète des données de l’appareil et un EGM «  temps réel » de 30 secondes capturé au moment de la transmission vers le transmetteur Merlin@home soit entre 2h et 4h du matin en nominal.

Le suivi à distance programmé est réglable de chaque semaine à 6 mois (avec comme possibilité toutes les semaines, toutes les deux semaines, tous les mois, 3 mois et 6 mois).

Lorsque l’alerte déjà annotée sur le site s’avère récurrente, elle ne déclenche pas une nouvelle transmission mais apparait lors de la prochaine transmission sous la forme «  alerte déjà reportée ».

Transmission des alertes 
 

Il existe trois niveaux d’alerte : urgentes (couleur ambrée), standards (couleur jaune) et non notifiées (pas de couleur).

Il existe une hiérarchie de couleurs d’alerte par défaut, chaque centre pouvant toutefois modifier ces réglages pour l’ensemble de ses patients ou pour un patient donné en fonction du contexte clinique.

La notification des alertes urgentes ou standards au personnel de santé peut se faire par email, fax, SMS ou appel téléphonique. Elle peut également être désactivée. Cette notification peut au choix être transmise dès son apparition sur le site Merlin.net, soit uniquement durant les heures ouvrables (une alerte nocturne n’étant alors notifiée que le lendemain matin).

Par défaut, les alertes urgentes sont notifiées aux 2 principaux acteurs de la surveillance télécardiologique (les deux personnes en haut de la liste de l’équipe médicale).

Les alertes peuvent être divisées en alertes compteur/épisode et alertes binaires.

Les alertes compteur/épisode correspondent à des alertes sensées être ponctuelles et non récurrentes. Elles sont reliées à des évènements cliniques (épisodes, chocs…) identifiés lors du contrôle quotidien. Le fonctionnement de ces alertes est identique quelque soit la génération de prothèse.

Les alertes binaires, programmables sur on ou sur OFF, sont des alertes liées au fonctionnement de l’appareil (back up VVI, passage en ERI…). Ces alertes correspondent à un fonctionnement ou un événement qui reste présent jusqu’à la prochaine interrogation du défibrillateur en face à face.  

La survenue d’une alerte peut également directement être transmise au patient lui même via une vibration de la prothèse. Par défaut, la vibration concernant les alerte cliniques (compteur/épisode) est sur arrêt et la vibration concernant les alertes techniques (binaire) est sur marche.

Il existe un dernier type d’alertes, les alertes « programmateur », qui ne déclenchent pas de transmission, mais apparaissent sur le résumé des alertes au cours d’une transmission :

  • Réversion par aimant
  • Configuration de zone Tachy sur arrêt
  • Réversion de bruit
  • Notification délivrée au patient
  • Tachycardie par réentrée électronique
  • Communication automatique de mode
  • Amplitude de sortie supérieure à 5 Volts
     
Différentes types d’alertes
Usure de la batterie
Le passage à l’ERI de la prothèse entraine la transmission d’une alerte urgente (couleur ambrée) et binaire (pas de récurrence de l’alerte pendant la durée de l’ERI). Il existe une seconde alerte spécifique pour la fin de vie de l’appareil.

Dysfonction de sonde
La détection d’une valeur anormale d’impédance de sonde entraîne la genèse d’une alerte binaire, urgente par défaut.

Les valeurs nominales limites des mesures d’impédance sont de 200 et 2000 ohms pour les sondes de stimulation, de 20 et 125 ohms pour les impédances de défibrillation.

Arythmie atriale
Un épisode de FA peut générer 3 alertes distinctes, de type compteur/épisode (transmission à chaque occurrence), considérées par défaut comme des alertes standards (n’entrainant donc pas de notifications par email, fax ou appel téléphonique).

  • épisode TA/FA : épisode de FA d’une durée supérieure à un seuil programmable (entre 30 minutes et 6 heures, par défaut 3 heures) ; pas d’alerte pour des épisodes brefs.
  • charge en TA/FA élevée : temps passé en FA par jour ou par semaine supérieur à un seuil programmable (entre 30 minutes et 12 heures par jour, par défaut 6 heures par jour) ; cette alerte permet de prévenir le médecin dans le cadre d’épisodes répétés de FA pas suffisamment longs pour correspondre au critère précédant.
  • fréquence V pendant TA/FA : cadence ventriculaire élevée lors d’un épisode de FA (par défaut, fréquence ventriculaire supérieure à 100 battements/min durant 6 heures par jour).

Arythmie ventriculaire
Un épisode d’arythmie ventriculaire peut générer 3 alertes distinctes:

  • épisode de TV/FV
  • épisode de TV non soutenue
  • épisode de FV non soutenue

Tous les épisodes d’arythmie ventriculaire soutenus ou non soutenus déclenchent donc une alarme. Il s’agit d’alarmes urgentes de type compteur/épisode. L’EGM de l’épisode correspond à un EGM complet, identique à celui obtenu avec le programmateur (non tronqué, sans filtre supplémentaire).

Thérapie délivrée
Les différents types de thérapie délivrée déclenchent une alerte avec une différenciation entre thérapie efficace et thérapie délétère.

  • thérapie Haute fréquence délivrée
  • thérapie ATP délivrée avec succès
  • rythme accéléré par la thérapie

Il s’agit d’alarmes urgentes de type compteur/épisode.

Alerte de stimulation 
Pour les dispositifs triple chambre : un pourcentage abaissé de stimulation biventriculaire (inférieur à 90% en nominal) engendre une alerte standard.
Pour les dispositifs simple et double chambre : un pourcentage élevé de stimulation ventriculaire (supérieur à X% en nominal) engendre une alerte standard. Il s’agit en nominal d’alertes compteur/ épisode.

Alertes hémodynamiques
Le niveau de congestion pulmonaire et plus indirectement le niveau d’effort/ activité d’un patient peuvent générer des alertes standards.

Fonctionnement du système lors d’une absence de communication

Une difficulté peut survenir à chaque étape de la transmission :

Absence de communication Prothèse – Transmetteur
La recherche de communication est initiée par la prothèse à travers l’émission d’un signal bref de 1 à 3 secondes peu consommateur d’énergie. Le transmetteur est « ouvert » à la communication avec la prothèse de 2 h à 4 h du matin. Si la prothèse est à proximité durant cette fenêtre, la transmission des données s’effectue et le transmetteur devient sourd jusqu’au lendemain à la même heure.

Si la communication n’est pas possible pendant cette fenêtre (patient absent, défaut de communication), le transmetteur reste à l’écoute en permanence jusqu’à que la communication se fasse.

Echec de la transmission de données Transmetteur – Hébergeur de données 

Si la communication est correcte, quand le transmetteur récupère des données, il les transmet instantanément à l’hébergeur de données sous forme cryptée.
Dans le cas où la transmission échoue, les données restent stockées de manière indéfinie dans le transmetteur jusqu’à ce que la communication avec l’hébergeur redevienne possible.
Si cette absence de communication perdure et que la mémoire du transmetteur finit par saturer, aucune nouvelle donnée ne peut être stockée dans le transmetteur (il ne s’agit pas d’une mémoire roulante). Les données restent stockées dans la prothèse jusqu’à ce que la mémoire du transmetteur retrouve de l’espace libre.

Absence de consultation du site web par le personnel de santé
Aucune intervention de la société Abbott n’est générée par l’absence de consultation su site internet par l’équipe médicale.

Désactivation/ Désappareillage
La prothèse et son transmetteur ne sont jamais désappareillés même si ils ne communiquent pas durant une longue période. Il n’y a donc pas de possibilité d’interférence si deux patients porteurs de prothèse Abbott vivent sous le même toit.
En cas de Reset du transmetteur (effectué par une pression simultanée du bouton blanc d’envoi et du bouton Reset), le transmetteur revient au mode sortie d’usine et doit être alors ré-apparié à la prothèse pour fonctionner.

Système «Direct call Message »
Peu utilisé en pratique, ce système de rappel du patient permet de le prévenir qu’un contrôle est programmé par exemple et qu’il doit se situer le soir à proximité du transmetteur.

Conclusion

Le système Abbott se base sur la transmission rapide via 3G, depuis le nouveau transmetteur l’utilisation est simplifié pour le malade.

Chaque transmission contient l’ensemble des paramètres comme lors d’une interrogation au centre, et la survenue d’une arythmie est transmise même en l’absence de traitement, avec l’EGM complet fourni.

La consommation du système sur la prothèse et la capacité de Deutsche Telecom à transmettre sur les différentes zones du globe sont les données actuellement difficiles à appréhender.