Configuration de stimulation ventriculaire gauche

Les différentes options de programmation peuvent permettre de sélectionner une polarité de stimulation ventriculaire gauche qui assure une capture effective et permanente, sans stimulation du nerf phrénique, tout en limitant l’énergie utilisée afin d’accroître la longévité du dispositif. L’ajustement de l’amplitude de stimulation doit donc permettre d’optimiser la durée de vie du dispositif tout en maintenant une marge de sécurité suffisante. Les seuils de stimulation ventriculaire gauche épicardique sont souvent plus élevés et plus variables que les seuils de stimulation ventriculaire droit. Une étude retrouvait des valeurs de seuil 2 fois plus élevées pour les sondes ventriculaires gauches que pour les sondes ventriculaires droites. Il n’est pas toujours nécessaire de respecter une marge correspondant à 2 fois le seuil car cela s’accompagne d’une usure prématurée en cas de seuil dépassant 2 Volts. Chez certains patients il est nécessaire d’ajuster au plus près l’amplitude de stimulation et la durée d’impulsion de façon à obtenir une capture ventriculaire gauche sans stimulation phrénique. L’influence de la configuration de stimulation ventriculaire gauche sur le degré de réponse à la resynchronisation reste encore à définir et constitue très rarement le critère de choix. L’arsenal des sondes ventriculaires gauches proposées par les différentes sociétés inclut des sondes monopolaires, bipolaires et quadripolaires. La polarité de stimulation est programmable dans le ventricule gauche en utilisant des sélections différentes selon que le dispositif prenne en charge ou non une sonde de stimulation VG quadripolaire (4 électrodes) ou non quadripolaire (1 ou 2 électrodes).

Sonde unipolaire

L’électrode unique d’une sonde unipolaire est dénommée distale VG. Si une sonde ventriculaire gauche unipolaire est implantée, deux options de programmation sont disponibles. En effet, le boitier peut faire partie du vecteur de stimulation.

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Sonde bipolaire

Les 2 électrodes sont nommées distale VG et proximale VG. Si une sonde ventriculaire gauche bipolaire est implantée, six options de programmation sont disponibles. 

 

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Sonde quadripolaire

Les 4 électrodes sont nommées VG dist1, VG prox2, VG prox3 et VG prox4, VG dist1 étant l’électrode la plus distale. Dix-sept configurations différentes peuvent être proposées.

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Seuil automatique ventriculaire gauche

Le fonctionnement du seuil automatique ventriculaire gauche est très proche de celui décrit pour la sonde ventriculaire droite. 

La fonction PaceSafe VG est disponible pour toutes les configurations de stimulation unipolaire et bipolaire mais n’est pas disponible pour les défibrillateurs IS4 (sonde quadripolaire).
 

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Le seuil automatique mesuré en ambulatoire a lieu toutes les 21 heures aux paramètres suivants : délai AV stimulé à 140 ms; délai AV détecté à 110 ms; une stimulation VD intervient en secours tout au long du test VG avec une correction VG de -80 ms (pré-excitation VG de 80 ms); l’amplitude de départ correspond à l’amplitude maximale qui est programmable; l’amplitude de stimulation diminue par pas de 0.5 V au delà de 3.5 V puis par pas de 0.1 en deçà de 3.5 V.

La mesure du seuil est basée sur l’analyse de la réponse évoquée. Le canal de Réponse évoquée est un canal de détection unipolaire qui utilise l’électrode distale ou l’électrode proximale VG, en fonction de la configuration de stimulation programmée.

En cas d’échec du test quotidien, la fonction PaceSafe VG reprend la sortie déterminée précédemment et le dispositif réalise jusqu’à 3 nouvelles tentatives espacées d’une heure. En cas d’échec pendant 4 jours, une alerte de sonde est déclenchée et la fonction PaceSafe VG passe en mode Echec (amplitude délivrée 5 V/0.4 ms).

Si l’adaptation automatique est programmée, à la suite de la mesure toutes les 21 heures, l’amplitude délivrée est adaptée avec une marge programmable (entre 0.5 et 2.5 V) sans vérification cycle à cycle de la capture. L’amplitude VG n’est pas ajustée par rapport uniquement à la dernière mesure mais en ajoutant la marge de sécurité programmable au seuil maximum des 7 derniers tests ambulatoires réussis. Cela permet une augmentation rapide de l'amplitude si une augmentation subite du seuil est observée. En revanche, une seule valeur basse du seuil ne réduit pas l'amplitude de stimulation.

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Seuil automatique ventriculaire gauche
 

Le fonctionnement du seuil automatique ventriculaire gauche est très proche de celui décrit pour la sonde ventriculaire droite. 

La fonction PaceSafe VG est disponible pour toutes les configurations de stimulation unipolaire et bipolaire mais n’est pas disponible pour les défibrillateurs IS4 (sonde quadripolaire).
 

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Le seuil automatique mesuré en ambulatoire a lieu toutes les 21 heures aux paramètres suivants : délai AV stimulé à 140 ms; délai AV détecté à 110 ms; une stimulation VD intervient en secours tout au long du test VG avec une correction VG de -80 ms (pré-excitation VG de 80 ms); l’amplitude de départ correspond à l’amplitude maximale qui est programmable; l’amplitude de stimulation diminue par pas de 0.5 V au delà de 3.5 V puis par pas de 0.1 en deçà de 3.5 V.

La mesure du seuil est basée sur l’analyse de la réponse évoquée. Le canal de Réponse évoquée est un canal de détection unipolaire qui utilise l’électrode distale ou l’électrode proximale VG, en fonction de la configuration de stimulation programmée.

En cas d’échec du test quotidien, la fonction PaceSafe VG reprend la sortie déterminée précédemment et le dispositif réalise jusqu’à 3 nouvelles tentatives espacées d’une heure. En cas d’échec pendant 4 jours, une alerte de sonde est déclenchée et la fonction PaceSafe VG passe en mode Echec (amplitude délivrée 5 V/0.4 ms).

Si l’adaptation automatique est programmée, à la suite de la mesure toutes les 21 heures, l’amplitude délivrée est adaptée avec une marge programmable (entre 0.5 et 2.5 V) sans vérification cycle à cycle de la capture. L’amplitude VG n’est pas ajustée par rapport uniquement à la dernière mesure mais en ajoutant la marge de sécurité programmable au seuil maximum des 7 derniers tests ambulatoires réussis. Cela permet une augmentation rapide de l'amplitude si une augmentation subite du seuil est observée. En revanche, une seule valeur basse du seuil ne réduit pas l'amplitude de stimulation.

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Capture anodique

Les différentes options de programmation peuvent permettre de sélectionner une polarité de stimulation ventriculaire gauche qui assure une capture effective et permanente, sans stimulation du nerf phrénique, tout en limitant l’énergie utilisée afin d’accroître la longévité du dispositif. L’ajustement de l’amplitude de stimulation doit donc permettre d’optimiser la durée de vie du dispositif tout en maintenant une marge de sécurité suffisante. Les seuils de stimulation ventriculaire gauche épicardique sont souvent plus élevés et plus variables que les seuils de stimulation ventriculaire droit. Une étude retrouvait des valeurs de seuil 2 fois plus élevées pour les sondes ventriculaires gauches que pour les sondes ventriculaires droites. Il n’est pas toujours nécessaire de respecter une marge correspondant à 2 fois le seuil car cela s’accompagne d’une usure prématurée en cas de seuil dépassant 2 Volts. Chez certains patients il est nécessaire d’ajuster au plus près l’amplitude de stimulation et la durée d’impulsion de façon à obtenir une capture ventriculaire gauche sans stimulation phrénique. L’influence de la configuration de stimulation ventriculaire gauche sur le degré de réponse à la resynchronisation reste encore à définir et constitue très rarement le critère de choix. L’arsenal des sondes ventriculaires gauches proposées par les différentes sociétés inclut des sondes monopolaires, bipolaires et quadripolaires. La polarité de stimulation est programmable dans le ventricule gauche en utilisant des sélections différentes selon que le dispositif prenne en charge ou non une sonde de stimulation VG quadripolaire (4 électrodes) ou non quadripolaire (1 ou 2 électrodes).